Index ¦ Arhiva ¦ Oznake ¦ RSS

Dobijam poštu

Neko je želeo da čuje moje mišljenje o ovom YouTube snimku. Naziv je doslovno “Tajna lepote i zdravlja-enzimi” i da, ta tipografija daje dobar odsećaj za ono što predstoji u šesnaestominutnom monologu, koji ne bi bilo loše da poslušate pre čitanja mog odgovora. Sve što sledi je moj mejl, na čijoj se dužini izvinjavam (nisam imao vremena da napišem kraći).


Odgledao sam snimak do kraja. U pitanju je klasičan primer pseudonačne logike u svrhu marketinga. Evo nekoliko stvari koje su crvene zastavice:

  • Pozivanje na autoritet (koleginica je dečiji hirurg)1
  • Korišćenje anegdota umesto podataka iz naučnih radova (od “ličnog primera”, preko “rečenice koju je čula”, do poslednje priče o dve žene sa rakom dojke)
  • Neprecizno korišćenje naučnih termina:
    • Enzimi” su široka kategorija u koju stavljamo sve proteine koji ubrzavaju hemijske procese - u tom smislu, oni jesu ključni za život. Ali, u nekim trenucima ona misli samo na digestivne enzime (enzime pankreasa koji su bitni za varenje hrane), nekada samo na enzime uključene u razgradnju toksičnih materija, a nekada na obe kategorije (na stranu što postoji još nebrojeno mnogo enzima koji nemaju veze ni sa jednim ni sa drugim).
    • Razgradnja toksičnih materija” tj. “detoksifikacija” su opet široki pojmovi: da li misli na rad bubrega (koji imaju glavnu ulogu u “detoksifikaciji”, ali uglavnom bez korišćenja enzima), jetre (koja ima najveću enzimsku mašineriju za “detoksifikaciju”), na uklanjanje toksičnih materija iz svake pojedinačne ćelije (autofagiju), ili na što brže uklanjanje fekalnih materija od nedovoljno svarene hrane, na čemu insistira?
    • Ovo poslednje odaje neznanje: nedostatak digestivnih enzima i nedovoljno svarena hrana su povezani sa dijarejom, što će, ako išta, ubrzati uklanjanje fekalnih materija iz digestivnog trakta. I zaista, enzimi pankresa se često daju pacijentima sa hroničnim pankreatitisom i onima kojima je uklonjen pankreas, u svrhu boljeg varenja i sprečavanja dijareje. Za brže uklanjanje fekalnih materija iz kolona delotvornija su laksativna sredstva i klistiri — sredsva sa kojima je “klasična” medicina dobro upoznata.
  • Bukvalna prodaja suplemenata na kraju snimka: ovaj video je čista promocija, ali to ne shvatate do samog kraja, kada ste već čuli “ličnu priču jedne doktorke o njenoj borbi sa (nekakvom, nejasno deifinisanom) bolešću člana porodice” . Što je, meni bar, neiskreno: gledalac se emotivno otvori da čuje iskrenu priču, a dobije marketing.
  • Protivnik sam suplemenata. Nedovoljno su regulisani — u mnogim zemljama nisu regulisani uopšte — i ne možete biti sigurni da je sastav sa etikete isti kao onaj u boci. Na stranu to što u najvećem broju slučajeva nema dokaza ni da bi vam sastav sa etikete pomogao.
  • Pobornik sam dobre i raznovrsne ishrane i tradicionalnih poljoprivrednih metoda (tj. protiv industrijske proizvodnje namirnica), ali to je duža priča.

Nadam se da će vam ovo biti od pomoći.

Pozdrav,

— Miloš


  1. Preciznije: korišćenje titule iz “klasične” medicine u svrhu njenog diskreditovanja. Sa tim u vezi — koleginica mora da je imala puno sreće u dotadašnjoj karijeri ako je shvatila ograničenja medicine tek kada joj se član porodice razboleo. Ja i svi drugi lekari koje znam sa ograničenjima se srećemo svakog radnog dana, od samog početka bavljenja kliničkom medicinom. 


Ptice

Lepa stvar sa imanjem dece školskog uzrasta je što možete učiti od njih. D1 (8.9) je tako, između Zelde i Avatara, počela da zanima i ornitologija.

Da ste me pre tri godine pitali koje ptice se najčešće viđaju u Vašingtonu rekao bih bez previše razmišljanja: kao i u svakom velikom gradu, golub i vrabac, uz po kojeg (američkog) crvendaća i dve vrane koje vise na krovu zgrade naspram naše. Ovo, naravno, nije tačno: mom netreniranom oku svaka ptica manja od crvendaća bila je vrabac a svaka veća od njega golub ili vrana. Sa dvogledom u jednoj ruci i priručnikom u drugoj naučili smo da crvendaća, u stvari, ima najviše, zatim evropskih čvoraka1, tek onda vrabaca i golubova, ali i sasvim dovoljno kardinala, plavih šojki2, ptica rugalica, detlića (više od jedne vrste!), dvobojnih senica, beloprskih brgljeza, crvenorepih jastrebova, kućnih zeba, žalosnih grlica, velikih plavih čaplji, ovog čuda kako god da se zove… I sve to na 15 minuta šetnje po kraju.

I onda D1 pita kakve su ptice u Srbiji, i ja — opet bez razmišljanja — kažem da su mnogo manje raznovrsne, i da sam u njenim godinama viđao samo golubove, vrane, i po kojeg vrapca. Ali da li je tako? Jer, sasvim sigurno nisam sa 8-9 godina šetao Jagodinom sa ciljem da upoznam leteću faunu, a i da jesam ne bih znao šta gledam, a i da sam znao ne bih se nakon skoro 30 godina bilo čega od toga sećao, a i da se sećam, pa, koje su šanse da su stvari u Srbiji ostale iste?

Ovo, naravno, ne važi samo za ptice. Pitajte me da uporedim bilo šta u Americi sa Srbijom i problem je isti: poređenje mogu da napravim samo sa Srbijom od pre 10-20 godina, u kontekstu sebe od pre 10-20 godina, i sa dodatnom izmaglicom sećanja preko svega. Bolje poređenje, ali opet nesavršeno, je sa novijim iskustvima ljudi u Srbiji, ali oni nisu ja, a i da jesu, iskustvo nije isto što i izveštaj o iskustvu, a i da jeste, moje shvatanje tog izveštaja nije isto što i sam izveštaj. Zato se trudim da takva poređenja uopšte i ne pravim.

A ako želite kontinuiranu epistemiološku krizu, imajte decu.


  1. Priča o tome kako je evropski čvorak postao tako raširen u Americi je poučna. 

  2. Verovaću Vikipediji da se zaista tako zove, ali će za mene uvek biti blue jay


Priključenija, maj 2021.

Pet epizoda za peti mesec! Ne, nemojte očekivati šest u junu.

  • O lepotama Vašingtona, cikadama i silurijanskoj hipotezi.
  • O produktivnosti i umnom radu.
  • O bitkoinu, jednoj od malobrojnih stvari sa kojima se uopšte ne slažem sa Nebojšom.
  • O prednostima i manama Elona Maska.
  • O virtuelnim i augmentovanim stvarnostima, i promenama koje će dovesti u medicini.

Tviter kao ubica normalnog razgovora

Već neko vreme ne postavljam najbolje tvitove, uglavnom jer već neko vreme na Tviter zalazim samo po potrebi: u nedostatku Fejsbuk profila — izbrisanog pre pet godina, hvala lepo — direktne poruke su jedini način da me me neko polu-formalno kontaktira. A svaka poseta podseti me zašto se držim podalje: na svaki majstorski složeni niz iz koga se nešto može naučiti1 dođe 100 ovakvih poruka:

Ne znam od čega mi ovde glava više eksplodira: citiranog tvita, Srđanove interpretacije, ili dobronamernih odgovora koji daju pogrešna objašnjenja.

Citirani tvit prvi unosi zabunu. Da ponovim tekst:

Is it expensive to have a baby in America?

I don’t know. Let me look at the bill.

The bill:

Tu je zakačena slika nečega što liči na račun, i što je najavljeno kao račun, a u stvari nije račun. U pitanju je EoB (Explanation of Benefits, ili Objašnjenje Povlastica), dokument koji osiguravajuće kuće šalju kao informaciju korisnicima usluga o tome koliko zdravstvene ustanove traže para od osiguranja, koliko je osiguranje spremno da im plati, i koliko od toga osiguravajuća kuća misli da će zdravstvena ustanova naplatiti korisniku.

Ova Rub Goldberg mašina je loša i dovodi do baloniranja troškova i zamagljivanja pravog stanja stvari, naročito ako i kada dođe do neke greške u unosu. Kada sam prvo došao u Ameriku nisam znao ništa o sistemu koji je Skot Adams, crtač Dilberta, ispravno nazvao zbunjopol2 koji nema nikakve veze sa slobodnim tržištem i kapitalizom, a svakakve sa sposobnošću velikih kompanija da vešto upotrebe državnu regulativu za zbunjivanje korisnika i suzbijanje konkurencije.3

Ali, ništa od toga ne menja činjenicu da EoB nije račun, i što velikim slovima na koverti i u zaglavlju svakog EoB piše da ovo nije račun. Što nije sprečilo tviteraše da daju svoj komentar o propaloj Americi, propaloj Srbiji, propalom kapitalizmu, ili uslugama koje za taj novac možete dobiti u nekoj od zemalja Evropske Unije. I tu dolazimo do dva razloga zašto je Tviter Generalno Loša Stvar Po Kulturu i Civilizaciju: negativna informativna vrednost i promocija zlonamerne komunikacije.

Prvo, ovakav sadržaj ne da je informativno bezvredan, već vas čini pogrešno informisanim: ima negativnu informativnu vrednost. Ne želim da ulazim u motive iza postavljanja očigledne neistine na Tviter (svesna obmana, nemar, neznanje, ili nešto deseto) niti u to koji procenat tekstova na Tviteru takav. Bitno je da postoji, i da svojim postojanjem truje ostale sadržaje. Analogija sa mešanjem sladoleda i fekalija u različitim proporcijama je odgovarajuća: koliko god izmeta da umešate u sladoled rezultat će uvek biti nebezbedan za ljudsku upotrebu.

Drugo, Tviter algoritam obožava činjenicu da sam video tvit sa početka i da imam mišljenje o njemu, jer to povećava šansu da ću odgovoriti, a možda i započeti dijalog ako ne sa prvobitnim autorom onda bar sa nekim od usputnih posmatrača. Ja mislim da sam u pravu jer su informacije date u tekstu pogrešne, posmatrač će možda misliti da je u pravu jer, iako sadržaj možda nije najprecizniji, sentiment je ispravan i treba se sa njime složiti. Svako misli da je ona druga strana nerazumna, replika na repliku, tvit na tvit, i metrike koje Tviter pokazuje svojim deoničarima rastu li rastu.

Eto boljeg primera zala kapitalizma za kolegu Srđana: monetizacija gneva. Ali kada bi Tviter bio takvo kapitalističko zlo onda ga pravi komunisti ne bi koristili, ne?


  1. Uvek je u pitanju niz, i to niz u koji je neko uložio puno vremena. Takoreći iscepkani blog članak za ljude koji nemaju blog. Taj podatak zavređuje zasebni tekst, ali hajde da razmislimo malo ovde u fusnoti: ako su najbolje stvari na Tviteru, mediju koji je napravljen za brzo postavljanje kratkih poruka, u stvari dugački tekstovi pažljivo napisani, čemu onda služi Tviter? 

  2. Confusopoly, reč u početku stvorena da opiše operatere mobilne telefonije, a kasnije i američko zdravstvo

  3. Za bolje objašnjenje toga zašto američko zdravstvo ne funkcioniše po principu slobodnog tržišta preporučujem da preslušate EconTalk podkast, naročito ovu epizodu, i da pročitate ovaj (zaključani) tekst Slaviše Tasića koji se nadovezuje na ovaj njegov tvit


Priključenija, april 2021.

Četiri nove epizode za četvrti mesec:

  • O odlaganju zadovoljstva.
  • O Los Anđelesu i opasnostima kopanja rupa u pesku.
  • O novim načinima razmene naučnih saznanja.

O priči i pričanju

Religiju i mitove smislili su roditelji kao odgovor na dečja pitanja o rođenju i smrti. Priče o mehanizmima dejstva lekova smislili su lekari kao odgovor na pitanja pacijenata o njihovoj delotvornosti.

Karikiram, ali ne previše. “Kako znate da će ova terapija funkcionisati?” je često pitanje. Vremenom stekete dovoljno znanja, iskustva i samopouzdanja da kažete “Ne znam da će funkcionisati kod Vas, ali…” i navedete podatke iz kliničkih studija “…od 100 ljudi koji su dobili ovu kombinaciju, kod oko 30 su se tumori smanjili ili potpuno nestali, a kod desetak su nestali i nisu se vratili duže od dve godine. Na žalost, ne znamo unapred ko će odgovoriti a ko neće, tako da u Vašem konkretnom slučaju ne mogu biti precizniji”.

Uslov da ispratite ovakav scenario je da znate te podatke. Ali, ars longa, vita brevis, ako je broj terapija koje dajete veliki (jer niste usko specijalizovani na par veoma retkih bolesti već ste lekar opšte prakse, ili opšti onkolog), i/ili ste tek izašli sa fakulteta, odgovor će verovatno biti drugačiji. “Zašto ste mi dali ovaj lek?”, pita neko kome ste upravo propisali statin za primarnu prevenciju. U zavisnosti od toga koga imate pred sobom (pušač sa dijabetesom tip 2 star 70 godina, žena u menopauzi od 55, ili maratonac star 65) važili bi različiti brojevi, pod uslovom da uopšte postoji studija koja bi pokrila pacijenta pred vama. Ali, išli ste na Medicinski Fakultet i položili Farmakologiju sa Toksikologijom i imate spreman odgovor koji pokriva svaki scenario: “Zato što statini smanjuju nivo masti i lošeg holesterola u krvi i tako sprečavaju zakrčenje krvnih sudova.” Svako zna da je zakrčenje loše, ono što sprečava zakrčenje mora biti dobro. Pacijent zadovoljno izlazi iz ordinacije sa receptom u džepu i slikom čistih i blistavih, nezakrčenih cevi u glavi. Zadovoljno ste i Vi jer ste sve lepo objasnili.1

U čemu je problem?

Problem je u tome što priče koje sebi i pacijentima pričamo o tome kako većina lekova deluje — onome što ponekada zovemo biouverljivost2 — imaju minimalne veze sa stvarnošću. Uzmimo statine: ljudi koji imaju povišene trigliceride i LDL (“loš”) holesterol češće oboljevaju od kardiovaskularnih bolesti. Statini snižavaju nivo LDL holesterola i triglicerida kod ljudi koji ih redovno piju, a uz to još i produžavaju život ljudima koji već imaju bolest koronarnih sudova. “Statini produžavaju život zato što snižavaju holesterol koji je odgovoran za kardiovaskularne bolesti” prosto klizi sa jezika, ali ova uzročno-posledična veza je pretpostavka, zasnovana na tri činjenice koje su možda samo tangencijalno povezane. Jer, postoji i alternativno objašnjenje: statini su (možda) inhibitori proteina koji imaju ulogu u fibrozi miokarda nakon srčanog udara, i smanjenje smrtnosti terapijom statinima (možda) ima više veze sa njihovom ulogom u remodelovanju srčanog mišića nakon povrede nego sa smanjenjem masnoća u krvi. Možda.

Neželjena dejstva dodatno komplikuju našu lepu priču, sve i da je smanjenje masnoća u krvi direktno korisno, a ne samo epifenomen nekog drugog mehanizma. Jer, statini mogu povećati nivo glukoze u krvi — kod veoma, veoma malog broja ljudi dovoljno da dobiju dijabetes tip 2 koji sam po sebi povećava rizik od kardiovaskularnih oboljenja. Ako je rizik od tih bolesti već bio nizak i pre uzimanja statina, kao što može biti kod zdravih žena nepušača koje su tek ušle u menopauzu, neto efekat terapije može biti negativan. Zbunjeni? I ja sam! Srećom nisam kardiolog ni endokrinolog, ali polako zalazim u godine kada ću i sam morati da brinem o tome ima li smisla da uzimam statine.3

Još bolji primer su lidokain i drugi antiaritmici, koji su pre dvadesetak godina bili ključni deo terapije akutnog infarkta miokarda, iliti srčanog udara. Čest uzrok smrti kod ljudi koji prežive ozbiljan infarkt je ventrikularna fibrilacija. Ako antiaritmici mogu da preduprede aritmije i smrtnost će biti manja, mislili su doktori stari i svakome preventivno davali lidokain… dok nekoliko randomiziranih kliničkih studija nije pokazalo da grupe lečene lidokainom mogu imati veću smrtnost od kontrolnih: lidokain sprečava jednu vrstu aritmija, ali izaziva mnoge druge od kojih su pacijenti umirali. Za pričanje dobre, kratke, i lako razumljive priče potrebno je izostaviti neke detalje, a neki od tih detalja mogu biti presudni za konačni ishod.

Ako tu ima neke lekcije to je ova: biologija i medicina su suviše komplikovane, sa previše nepoznatih nepoznati, da bismo se u donošenju odluka vodili nedopečenim pričama o mogućim mehanizmima dejstva. Sa druge strane, farmaceutske kuće obožavaju biouverljivost, jer skromne rezultate mogu prikriti uzbudljivim poluistinitim tvrdnjama.4 Ono što sigurno znamo o koristi i štetnosti neke intervencije znamo samo iz kliničkih studija, po mogućstvu randomiziranih i kontrolisanih.5 Ako ste lekar: pratite studije, ne dnevne novine ili putujuće farmaceutske trgovce. Ako ste pacijent, pitajte svog lekara o kliničkim studijama i njihovom sopstvenom iskustvu; ne prihvatajte priče o biouverljivosti.

Ovaj način gledanja na medicinu i nauku je bitniji nego ikad, jer je pričanje priča postalo oružje za širenje dezinformacija, nekada o delotvornosti hidroksihlorokvina i ivermektina, sada o štetnosti vakcina. Tekst sa hrvatskog Fejsbuka iz prethodnog linka, koji u trenutku kada ovo pišem ima 5.4 hiljada lajkova, 3.6 hiljada deljenja i hiljadu komentara, je tipičan primer mešavine istina, poluistina i laži spojenih dobrom dozom biouverljivih pretpostavki. Nije potrebno veliko poznavanje molekularne biologije ili imunologije da se ova priča izbuši kao rešeto, i kao takva je mnogo manje kvalitetna od većine priča o mehanizmima dejstva lekova. Ali to je u redu sa stanovišta onoga ko je širi, jer ni ciljna publika nije toliko probirljiva kao neki (na žalost, ne svi) lekari!

Tu je, valjda, i druga lekcija. Borite se protiv postupaka za koje znate da su loši čak i ako — naročito ako — ih koristi “vaša” strana. Nedopečene biouverljive priče je medicina ne samo tolerisala, već i slavila i nagrađivala Nobelovom nagradom. Kao mnoge druge greške, i ova je sa pandemijom došla na naplatu.


  1. Ovo je svakako čest scenario u Americi. Ne sećam se iz vremena stažiranja da su lekari u Srbiji previše pričali sa pacijentima o lekovima koje im propisuju, njihovoj svrsi i neželjenim dejstvima — osim onog prisnog i lakonskog “Ovo ti je za mast, baba” — ali pretpostavljam da i oni dobijaju pitanja od prijatelja i rodbine na koja moraju dati opširniji odgovor. 

  2. Tačnije, termin na engleskom je biological plausibility ili kraće bioplausibility. Pošto pretraga na srpskom nije dala nikakve rezultate pretpostavljam da niko sem mene nije tu stvar nazvao biouverljivost, ali neko mora da počne. 

  3. Cela debata o statinima je stara i nedovršena, ali sigurno je bar da ih ne treba stavljati u vodu za piće

  4. Selineksor je lek nedavno odobren u Americi za terapiju multiplog mijeloma i B-ćelijskog limfoma, uprkos mnogim neželjenim dejstvima i bez dokaza da produžava život ljudi koji ga uzimaju. U trenutku kada ovo pišem na zvaničnom sajtu tog leka velikim slovima piše (na engleskom) “Obnovite svojim pacijentima njihovu sopstvenu odbranu od raka. XPOVIO (zaštićeno ime) je prvi i jedini XPO1 inhibitor koji pomaže obnavljanju sopstvenih tumor-supresivnih mehanizama tela u borbi protiv multiplog mijeloma još u prvom relapsu”. Tu je i 46% povećanje jedne surogat mere kao klinički bitno dejstvo, ali ne spominju da je kontrolna grupa primila nestandardnu i nedovoljnu terapiju (v. komentar o detaljima kliničkih studija u sledećoj fusnoti). 

  5. Na žalost, nisu ni randomizirane kontrolisane studije savršene: đavo je u detaljima, a protokoli imaju dovoljno detalja koji svesno ili nesvesno mogu pogurati ishod ka željenom rezultatu. Srećom, ti detalji su obično javno dostupni (osim kad nisu). Svrha laboratorijskih istraživanja molekularnih mehanizama je u pronalaženju novih terapija i usavršavanju postojećih, ali ništa od onog što naučimo u laboratoriji ne može zameniti klinička ispitivanja. 


O greškama

Grešiti je ljudski”, počinje naslov sada već preko 20 godina starog izveštaja ameriškog Instituta za Medicinu koji je prvi došao do broja od 98.000 ljudi koji svake godine umre u Americi zbog lekarskih grešaka. Taj broj je besmislen, nedokaziv i zasnovan na pogrešnim pretpostavkama, i dugo sam se pitao kako su ozbiljni ljudi kakvi moraju biti članovi Instituta tako ozbiljnog imena mogli ozbiljno da iznesu takvu brojku u tako ozbiljnom tekstu.

Onda su došla reminisciranja o godišnjici početka pandemije i razgovori sa prijateljima i poznanicima o koristi od strogih zatvaranja. Tokom tih razgovora sam shvatio (u svojoj 37-oj godini, ali bolje ikad nego nikad) da nemamo svi istu definiciju greške, bar kada su u pitanju ljudski postupci. Naime, meni je logično bilo da se, kada pričamo o tome da li je odluka bila pogrešna ili ne, ocenjuje njena ex ante ispravnost. Ali to je teško pitanje za koje je potrebno analitičko razmišljanje o okolnostima u kojima se odluka donosi, informacijama dostupnim u trenutku donošenja odluke, mogućim ishodima i njihovoj verovatnoći. Kanjemanov i Tverskijev Sistem 1 teška pitanja menja lakšim — u ovom slučaju, koliko smo ex post zadovoljni konkretnim ishodom neke odluke? Takvim rezonovanjem, odluka čijim smo ishodom zadovoljni ne može biti pogrešna, a ispravna odluka ne može imati loš ishod: igranje ruskog ruleta je dobro dokle god pobeđujete, ali je roditelj koji skače u nabujalu reku da bi spasio dete pogrešio ako ih oboje odnese bujica.

Pošto gornje dve situacije imaju i dodatne etičko-moralne dileme, evo nekoliko kontrolisanih eksperimenata sa poznatim pravilima. Recimo da ste student psihologije koji želi da zaradi nešto para sa strane učešćem u ispitivanjima. Pred sobom imate tri tastera nakon čijeg pritiskanja možete dobiji $10, $10.000, ili blagi elektro-šok. Imate samo jedan pokušaj i ne znate šta koji taster radi. Uz to, učešće je potpuno potpuno dobrovoljno: niko vas ne tera da igrate. Nasumično birate srednji taster; kao nagradu dobijete malo statičkog elektriciteta (scenario 1). Da li ste napravili grešku? Ako pitate nekoga sa strane za mišljenje, da li će oni misliti da ste pogrešili? Šta biste oboje rekli da je umesto peckanja rezultat bio $10 (scenario 2)? Šta da su opcije bile $1.000, $100.000, i elektro-šok dovoljan da prekine rad srca, a da ste svojim izborom dobili najveću sumu (scenario 3)? I na kraju, šta da niste student psihologije već pobunjenički pilot zatvoren na Korusantu?1 Kao deo neke dementne stormtruperske igre možete, prisilnim izborom između troja vrata, dobiti dobru večeru, slobodu, ili laser u čelo. Na žalost, iza vrata koje ste izabrali stoji stražar sa blasterom: dobili ste (laserski) metak (scenario 4). Da li je u bilo kojoj od ovih situacija došlo do greške?

Ex post ocenjivanjem, scenario 1 je velika greška, scenario 2 nešto manja, scenario 3 nije nikakva, a 4 je katastrofalna. Ex ante, prve dve odluke su ispravne: zašto ne biste rizikovali blago peckanje ako možete nešto zaraditi? Sa druge strane, treća odluka je potpuno pogrešna za svakoga ko svoj život vrednuje više od $100.000, jer u takvoj igri ne treba učestvovati ako imate izbora.2 Sa druge strane, u četvrtom scenariju izbor je prisilan i odluke nema, pa se ne može ni diskutovati o njenoj ispravnosti — osim ako zatvoreniku neko sa strane nije došapnuo dodatne informacije o tome šta se krije iza kojih vrata.

Ali, ocenjivanje ovih scenarija ex ante je lako, jer smo veštački stvorili okolnosti, znamo koje su informacije dostupne učesnicima, i znamo ishode i njihovu verovatnoću. Životne odluke imaju nekoliko redova veličine više mogućih ishoda čija je verovatnoća često nepoznata; ocenjivanje nečije lične odluke je skoro pa nemoguće, jer nemamo potpun uvid u informacije koje su imali tokom odlučivanja. Ocenjivanje medicinskih odluka je nešto lakše — broj mogućih bolesti i stanja je ograničen, njihova učestalost je poznata, a informacije koje lekar ima su poznate ako znamo njihovu specijalnost i imamo uvid u karton pacijenta. I na kraju, ocenjivanje državnih odluka u konkretnoj situaciji pandemije kovida je vrlo lako, jer smo svi imali iste informacije, bili u istim okolnostima, i u isto vreme se suočavali se sa nečim potpuno nepoznatim. Ili, kako je indijski ekonomista Sandživ Sanijal lepo rekao u razgovoru sa Talebom:

Kad smo već kod Taleba, i on je imao par razmišljanja o ex ante i ex post greškama u kontekstu pandemije3:

A šta je sa Institutom za Medicinu i njihovom analizom? Prosto rečeno, njihova analiza je smeće, jer su svaki neželjeni ishod ex post nazvali lekarskom greškom. Infekcija centralne linije? Greška. Urinarna infekcija zbog foli katetera? Greška. Pacijent star 80 godina u delirijumu pao iz kreveta? Greška. Da se razumemo, svaka od ovih situacija mogla bi zaista da bude greška, ako je na primer prvom pacijentu centralna linija ostala u vratu nedelju dana duže nego što je trebalo, drugom nije ni trebao urinarni kateter, a treći upao u delirijum jer je stažista čuo par zvižduka na plućima i dao mu mega-dozu steroida da bi lečio nepostojeću hroničnu obstruktivnu bolest pluća.4 Ali postoji puno situacija u kojima su se ti pogrešni ishodi desili uprkos ex ante ispravnom odlučivanju, kada je centralna linija inficirana tokom urgentne intervencije kojom je pacijentu spašen život, kada bez urinarnog katetera pacijent sa neurogenom obstrukcijom ne bi ni mogao da mokri, kada bi alternativa padu iz kreveta bilo vezivanje svih udova za krevet ili davanje haldola koji istovremeno uspavljuje i ubrzava smrt.5

Rad koji ova analiza citira ispravno je napravio razliku između svih neželjenih dejstava i događaja i onih do kojih je došlo usled nemara, i procenio da je oko četvrtina posledica nemara. Izveštaj Instituta, sa druge strane, iako nominalno pravi razliku između ta dva pojma broj od oko 98.000 svih neželjenih događaja iz rada, koji je sam ekstrapolacija iz nasumičnog uzorka u kojem je bilo 1.133 neželjenih događaja i 280 grešaka — za koje opet postoji ograda da je bilo dosta neslaganja u tome šta je greška a šta ne, i da je bilo malo situacija u kojima su se svi istraživači složili da je nešto greška — predstavlja kao 98.000 greški. Put od 280 do 98.000 popločan je lošim pretpostavkama.


  1. Ili, hronološkim rasporedom: Jevrej u Aušvicu, Srbin u Jasenovcu, Bosanac u Omarskoj, Arapin u Gvantanamu, Ujgur u nekom od kampova u Sinđijangu kojem ćemo (kampu) tek saznati ime… 

  2. Ovde stupa na snagu razmatranje o posebnim okolnostima. Šta ako osoba ima neku prionsku bolest, bez ikakvih šansi za izlečenje? Šta ako su na kocki izgubili baš $100.000, čijim će neplaćanjem završiti na dnu reke? 

  3. Koje sam video tek nakon što sam počeo da pišem ovaj tekst, no dobro. 

  4. Ovo poslednje se zaista i desilo. 

  5. Mada, ako ćemo nešto od ova tri uvek nazivati greškom to je padanje, pod uslovom da uvek ima dovoljno medicinskog osoblja koji bi nadzirali pacijente koji su pod visokim rizikom. 


Priključenija, mart 2021.

Još jedan mesec, još četiri epizode najboljeg amaterskog podkesta na srpskom jeziku snimanog u Vašingtonu.

Zašto se (ne) treba plašiti veštačke inteligencije:

Zašto (ne) treba verovati nekim teorijama zavere:

Zašto Nebojša i ja (ni)smo bili u pravu u martu 2020-e:

Zašto (ne) treba voleti brutalizam:


Kad nema dokaza

Mart 2020:

SZO: Maske trebaju samo bolesnima i zdravstvenim radnicima:

Direktor SZO za vanredne situacije Majkl Rajan navodi da nošenje maski za lice, u slučaju njihovog nepravilnog korištenja, može nanijeti više štete nego koristi.

Nema konkretnog dokaza koji bi ukazivao da masovno nošenje maski donosi bilo kakvu korist. Zapravo, postoje izvjesni dokazi koji nagovještavaju suprotno”, navodi Rajan, a prenosi Si-En-En.

Mart 2021:

Veći deo Evrope stopirao vakcinaciju oksfordskom vakcinom: I Španija prestaje da koristi “Astra zeneku” dve nedelje:

SZO: Do sada nema dokaza

Svetska zdravstvena organizacija (SZO) saopštila je danas da njen savetodavni odbor analizira izveštaje vezane za vakcinu AstraZeneka protiv kovid-19, ali da do sada nema dokaza da su neki zdravstveni incidenti prouzrokovani tom vakcinom.

  • Čim SZO stekne potpuni uvid u događaje, svoje nalaze i bilo kakve izmene trenutnih preporuka biće odmah saopštene javnosti - izjavio je portparol SZO Kristijan Lindmajer u odgovoru Rojtersu.

Nijedna ljudska tvorevina nije savršena, pa ni jezik. Uzmite gornji primer: dve osobe iz iste organizacije govore o nepostojanju dokaza u razmaku od godinu dana na skoro identičan način, ali je situacija između maski i vakcina različita na dva bitna načina.

Prvo, dokaza može da nema zato što ih nismo ni tražili, ili zato što jesmo ali ih nismo našli, sa gradacijom u intenzitetu potrage od “pitali smo ljude na ulici” do “obavili smo randomiziranu studiju”. Nije bilo konkretnih dokaza za nošenje maski u slučaju epidemije SARS-CoV-2 zato što je u martu 2020. bilo jako malo dokaza za bilo šta vezano za maske i viruse generalno, a naročito ne za SARS-CoV-2 koji se tek pojavio. To nije čudno: za mnogo (previše!) stvari koje još uvek radimo u medicini studija nema, a ako ih i ima obično su na malom uzorku i problematične metodologije. Ovo naročito važi za stare lekove, metode, postupke koji su dovoljno uvreženi i dovoljno jeftini da nikome ne bi ni palo na pamet da ih testira, a i da hoće teško da bi takvu studiju neko finansirao. Izjava da “za nešto nema dokaza” u tim situacijama je gora od beskorisne, jer je neko može pogrešno protumačiti kao dokaz za suprotnu tvrdnju (v. prvu izjavu SZO gore).

Uporedite ovo sa vakcinama, koje su 1) prošle randomizirane studije, i 2) do trenutka kada je počela panika oko AZ vakcine i krvnih ugrušaka već data milionima ljudi u Ujedinjenom Kraljevstvu, koje ima jedinstveni zdravstveni sistem sposoban da pronađi i slabašan signal blago povećanog rizika. Svaki kontraš na kugli zemaljskoj zna da nepostojanje dokaza nije dokaz o nepostojanju, ali nekoliko randomiziranih studija sa desetinama hiljada učesnika praćene davanjem doza milionima ljudi bez dokaza da postoje ozbiljna i česta neželjena dejstva koja bi poništila korist koju vakcinisanje pruža… pa, više od toga teško da bi bilo ko razuman mogao da traži.

Druga, bitnija ali manje očigledna razlika je stvar posledica. Hajde da postupimo prema preporukama SZO 2020. i ne nosimo maske (što mnogi u početku i jesu) a ispostavi se da SZO nije bila u pravu (kao što i nije): kolika je šteta? Pa, šteta je kao i u svakoj zaraznoj bolesti eksponencijalna, jer će svaki “promašaj” — osoba koja nije nosila masku i postala zaražena — povećati šansu da će drugi koji ne nose maske biti zaraženi. I eto eskplozivnog rasta broja zaraženih. Uporedite to sa ovogodišnjom izjavom SZO. Šteta u slučaju da SZO greši po pitanju bezbednosti vakcine je linearna: moj tromb, rak, treće oko ili sposobnost telekineze koje dobijem zbog vakcinacije neće povećati ničiji drugi rizik da ih dobiju, jer nijedno od tih stanja, koliko znam, nije zarazno. Ili, kao što je Taleb sažetije formulisao:

Za medicinu kažu da je i umetnost i nauka. Veliki deo umetnosti medicine je u mutnom području nedovoljnih dokaza i nepoznatih rizika. U slučaju maski dokazi nisu sjajni ali su rizici poznati i jasni. U slučaju vakcina dokaza ima više nego dovoljno, a rizici su ako ne baš potpuno definisani (jer tek sledi definisanje dugoročnih efekata, ako ih ima) onda bar linearni. Umetnost je to objasniti.


Priključenija, februar 2021.

Svaka od februarskih epizoda bila je reaktivna.

Reakcija na $GME:1

Reakcija na Framing Britney Spears:

Reakcija na eseje o kritičkom razmišljanju i pisanju o kontraverznim temama:

Reakcija na sneg u Teksasu:

Mart će, nadam se, imati i neke trajnije teme.


  1. Inače, autor ovog bloga Slaviša Tasić ima bilten/Substack na koji se vredi pretplatiti. 

© Miloš Miljković. Napravljeno uz pomoć Pelican-a. Dizajn Giulio Fidente na github-u.