Index ¦ Arhiva ¦ Oznake ¦ RSS > Tag: nauka

Kako je zvanična statistika Republike Srbije potkopala pokušaje zvaničnika Republike Srbistan da nas sve naprave ludim

Zvanična Internet stranica Republike Srbije kaže da je do 7. avgusta 2021. od kovida umrlo 7.135 ljudi.1 Ovo je bar tri do četiri puta manje od stvarnog broja direktnih i indirektnih žrtava pandemije, merenog odstupanjem ukupne smrtnosti — broja umrlih bez obzira na uzrok po glavi stanovnika — od proseka za nekoliko godina pre pandemije.

Lako je igrati se uzrokom smrti i tako lažirati broj umrlih od kovida. Pošto su teži oblici bolesti i smrtni ishodi češći kod starih i onih sa hroničnim oboljenjima, smrt se može pripisati karcinomu, srčanoj ili bubrežnoj insuficijenciji, prethodnom šlogu, ili čemu već. U prvim talasima epidemije, kada testovi nisu bili široko dostupni, nezgodne istine su se lako mogle izbeći i nedovoljnim testiranjem. Srbija je dobar ali svakako ne i jedini primer ovakvih igrarija,2 što predstavlja problem: kako proceniti konačni ishod ove pandemije i spremiti se za sledeću ako veliki broj zemalja manipuliše brojevima u istom, silaznom smeru?

Srećom, u mirnodopskim uslovima teško je potpuno sakriti mrtve. Ako ništa drugo, članovi porodice tražiće umrlicu, što podrazumeva zvanični upis u matični knjigu umrlih, što dalje podrazumeva periodično sabiranje i prijavljivanje, što u Srbiji radi Zavod za statistiku. Tu dobijamo prvi zanimljiv podatak:

Број умрлих у Републици Србији у периоду јануар-јун 2021. године износио је 65 817 и, у односу на исти период претходне године, када је број умрлих био 51 569, бележи се раст од 14 248 или за 27,6%.3

Skoro petnaest hiljada više umrlih samo u prvoj polovini godine je ogromno odstupanje. Za poređenje, raspon broja umrlih od 2011. do 2019. godine je samo 3.422 — od 100.300 umrlih u 2013. do 103.722 umrlih u 2017. Sve ostale godine padale su negde između, sve do 2020. kada je prijavljeno 116.850 mrtvih — 13.128 više od do tada najvećeg broja. ZSS, naravno, ne zalazi u objašnjavanje ove statističke anomalije, ali odgovor je očigledan: ovo su direktne i indirektne žrtve kovida. Za staru zemlju sa već negativnim prirodnim priraštajem u kojoj se prošle godine rodilo oko 62.000 beba, SARS-CoV-2 bio je i još uvek jeste katastrofa. Oni koji su svojim amaterskim vođenjem protivepidemijskih mera doveli do ovako katastrofalnog ishoda predsedavaju istrebljenjem sopstvene zemlje i naroda.

To nije sve. Dvojici naučnika nije bilo mrsko da redovno prolaze kroz zvanične statističke podatke o ukupnoj smrtnosti za 103 zemlje koje takve podatke objavljuju, i učine ih dostupnim svakome. Nedavno su objavili rad u kome porede ove zemlje i — iznenađenje — Srbija je četvrta po višku smrtnosti sa 400 više umrlih na 100.000 stanovnika od početka 2020. do sredine 2021. godine, iza Perua (590/100.000), Bugarske (460/100.000) i Severne Makedonije (420/100.000). Meksiko je prvi sledeći (360/100.000) dok su najbliže komšije i dalje u top 20, ali po brojevima ipak bolje od Srbije: 15. BiH (270/100.000), 19. CG (230/100.000), 20. Hrvatska (210/100.000). “Katastrofalna” Amerika je na 24. mestu (190/100.000, više nego duplo manje od Srbije).

Ovakav način računanja ishoda je ispravan, ali umanjuje efekat pandemije u zemljama čije je stanovništvo mlađe: Kosovo je na 33. mestu sa 150 više umrlih na 100.000 stanovnika, ali to predstavlja uvećanje od 30% u odnosu na prosek od 2015-2019. što je nešto više od uvećanja u Srbiji (27%). To je slaba uteha: zemlje sa starim stanovništvom trebalo je bolje da se spreme, dok su Afričke i zemlje jugoistočne Azije mogle, bar do pojave delta varijante, da budu opuštenije jer su imale mlađe i zdravije stanovništvo.

Srbija nije u top 10 samo po višku umrlih na 100.000. Još jedna zanimljiva statistika objavljena u radu je odnos viška umrlih od svih uzroka i zvanično umrlih od kovida u 2020-oj: iliti, koliko puta su zvaničnici umanjili broj žrtava u svojim redovnim saopštenjima. Srbija je sa odnosom 4,0 na osmom mestu, iza Tadžikistana (100,0 — ne, nije greška, 100 puta), Uzbekistana (31,5), Azerbejdžana (5,6), Kazahstana (5,3), Kirgistana (4,9), Rusije (4,5), i Albanije (4,2). Zlatno društvo!4

Rad potvrđuje i već poznati odgovor na Švedsko pitanje: višak smrtnosti u Švedskoj je mali u poređenju sa Srbijom (190/100.000), ali razočaravajući ako znamo kako su prošle ostale zemlje Skandinavije: Finska sa 10/100.000, a Norveška i Danska sa smrtnošću manjom od prethodnih godina — što je dobar odgovor i na spekulaciju da će ljudi umrti od strogih mera i zatvaranja, a ne od kovida: da je tako, smrtnost u te dve zemlje bila bi bar malo veća.

Umire se od kovida, ne sa kovidom. Ako živite u zemljama poput Tadžikistana, Kazahstana, Rusije i Srbije, ne samo da Vam je rizik od umiranja veći, već je veći i rizik da će Vaša sopstvena zemlja tu smrt podvući pod tepih. Vakcinišite se i preživite, neko će morati da svedoči u krivičnom postupku protiv Srbistanaca.


  1. Tačnije, na zvaničnoj stranici stoji da je broj smrtnih slučajeva “7,135”, a da je procenat smrtnosti “0.98%”. Zanimljivo je da zvanična srpska institucija koristi američke umesto evropskih konvencija za upotrebu tačke i zareza kod odvajanja decimala i hiljada. 

  2. Koga mrzi da klikće, linkovi vode ka tekstovima o prikrivanju broja mrtvih u Brazilu, Rusiji, Meksiku i Tanzaniji. 

  3. Zanimljivo je da ZSS koristi decimalni zarez, za razliku od tačke sa covid19.rs stranice. Izgleda da ispravni podaci idu ruku pod ruku sa ispravnom tipografijom. 

  4. Za pedantnije koji žele da provere podatke: ova top lista je preuzeta sa Slike 3 u radu, koja grafički prikazuje podatke za 2020. godinu; ali, brojevi su preuzeti iz Tabele 1, koja prikazuje podatke za 2020. i prvu polovinu 2021. U toj tabeli nekoliko zemalja još više odudara (Nikaragva sa 50,8, Belorusija sa 14,5, Egipat sa 13,1, i El Salvador sa 6,6) ali nisu uvrštene bilo zbog sumnjivog kvaliteta podataka ili zato što je do potcenjivanje brojeva došlo u 2021. a ne u 2020. godini. I opet: zlatno društvo! 


Dobijam poštu

Neko je želeo da čuje moje mišljenje o ovom YouTube snimku. Naziv je doslovno “Tajna lepote i zdravlja-enzimi” i da, ta tipografija daje dobar odsećaj za ono što predstoji u šesnaestominutnom monologu, koji ne bi bilo loše da poslušate pre čitanja mog odgovora. Sve što sledi je moj mejl, na čijoj se dužini izvinjavam (nisam imao vremena da napišem kraći).


Odgledao sam snimak do kraja. U pitanju je klasičan primer pseudonačne logike u svrhu marketinga. Evo nekoliko stvari koje su crvene zastavice:

  • Pozivanje na autoritet (koleginica je dečiji hirurg)1
  • Korišćenje anegdota umesto podataka iz naučnih radova (od “ličnog primera”, preko “rečenice koju je čula”, do poslednje priče o dve žene sa rakom dojke)
  • Neprecizno korišćenje naučnih termina:
    • Enzimi” su široka kategorija u koju stavljamo sve proteine koji ubrzavaju hemijske procese - u tom smislu, oni jesu ključni za život. Ali, u nekim trenucima ona misli samo na digestivne enzime (enzime pankreasa koji su bitni za varenje hrane), nekada samo na enzime uključene u razgradnju toksičnih materija, a nekada na obe kategorije (na stranu što postoji još nebrojeno mnogo enzima koji nemaju veze ni sa jednim ni sa drugim).
    • Razgradnja toksičnih materija” tj. “detoksifikacija” su opet široki pojmovi: da li misli na rad bubrega (koji imaju glavnu ulogu u “detoksifikaciji”, ali uglavnom bez korišćenja enzima), jetre (koja ima najveću enzimsku mašineriju za “detoksifikaciju”), na uklanjanje toksičnih materija iz svake pojedinačne ćelije (autofagiju), ili na što brže uklanjanje fekalnih materija od nedovoljno svarene hrane, na čemu insistira?
    • Ovo poslednje odaje neznanje: nedostatak digestivnih enzima i nedovoljno svarena hrana su povezani sa dijarejom, što će, ako išta, ubrzati uklanjanje fekalnih materija iz digestivnog trakta. I zaista, enzimi pankresa se često daju pacijentima sa hroničnim pankreatitisom i onima kojima je uklonjen pankreas, u svrhu boljeg varenja i sprečavanja dijareje. Za brže uklanjanje fekalnih materija iz kolona delotvornija su laksativna sredstva i klistiri — sredsva sa kojima je “klasična” medicina dobro upoznata.
  • Bukvalna prodaja suplemenata na kraju snimka: ovaj video je čista promocija, ali to ne shvatate do samog kraja, kada ste već čuli “ličnu priču jedne doktorke o njenoj borbi sa (nekakvom, nejasno deifinisanom) bolešću člana porodice” . Što je, meni bar, neiskreno: gledalac se emotivno otvori da čuje iskrenu priču, a dobije marketing.
  • Protivnik sam suplemenata. Nedovoljno su regulisani — u mnogim zemljama nisu regulisani uopšte — i ne možete biti sigurni da je sastav sa etikete isti kao onaj u boci. Na stranu to što u najvećem broju slučajeva nema dokaza ni da bi vam sastav sa etikete pomogao.
  • Pobornik sam dobre i raznovrsne ishrane i tradicionalnih poljoprivrednih metoda (tj. protiv industrijske proizvodnje namirnica), ali to je duža priča.

Nadam se da će vam ovo biti od pomoći.

Pozdrav,

— Miloš


  1. Preciznije: korišćenje titule iz “klasične” medicine u svrhu njenog diskreditovanja. Sa tim u vezi — koleginica mora da je imala puno sreće u dotadašnjoj karijeri ako je shvatila ograničenja medicine tek kada joj se član porodice razboleo. Ja i svi drugi lekari koje znam sa ograničenjima se srećemo svakog radnog dana, od samog početka bavljenja kliničkom medicinom. 


O priči i pričanju

Religiju i mitove smislili su roditelji kao odgovor na dečja pitanja o rođenju i smrti. Priče o mehanizmima dejstva lekova smislili su lekari kao odgovor na pitanja pacijenata o njihovoj delotvornosti.

Karikiram, ali ne previše. “Kako znate da će ova terapija funkcionisati?” je često pitanje. Vremenom stekete dovoljno znanja, iskustva i samopouzdanja da kažete “Ne znam da će funkcionisati kod Vas, ali…” i navedete podatke iz kliničkih studija “…od 100 ljudi koji su dobili ovu kombinaciju, kod oko 30 su se tumori smanjili ili potpuno nestali, a kod desetak su nestali i nisu se vratili duže od dve godine. Na žalost, ne znamo unapred ko će odgovoriti a ko neće, tako da u Vašem konkretnom slučaju ne mogu biti precizniji”.

Uslov da ispratite ovakav scenario je da znate te podatke. Ali, ars longa, vita brevis, ako je broj terapija koje dajete veliki (jer niste usko specijalizovani na par veoma retkih bolesti već ste lekar opšte prakse, ili opšti onkolog), i/ili ste tek izašli sa fakulteta, odgovor će verovatno biti drugačiji. “Zašto ste mi dali ovaj lek?”, pita neko kome ste upravo propisali statin za primarnu prevenciju. U zavisnosti od toga koga imate pred sobom (pušač sa dijabetesom tip 2 star 70 godina, žena u menopauzi od 55, ili maratonac star 65) važili bi različiti brojevi, pod uslovom da uopšte postoji studija koja bi pokrila pacijenta pred vama. Ali, išli ste na Medicinski Fakultet i položili Farmakologiju sa Toksikologijom i imate spreman odgovor koji pokriva svaki scenario: “Zato što statini smanjuju nivo masti i lošeg holesterola u krvi i tako sprečavaju zakrčenje krvnih sudova.” Svako zna da je zakrčenje loše, ono što sprečava zakrčenje mora biti dobro. Pacijent zadovoljno izlazi iz ordinacije sa receptom u džepu i slikom čistih i blistavih, nezakrčenih cevi u glavi. Zadovoljno ste i Vi jer ste sve lepo objasnili.1

U čemu je problem?

Problem je u tome što priče koje sebi i pacijentima pričamo o tome kako većina lekova deluje — onome što ponekada zovemo biouverljivost2 — imaju minimalne veze sa stvarnošću. Uzmimo statine: ljudi koji imaju povišene trigliceride i LDL (“loš”) holesterol češće oboljevaju od kardiovaskularnih bolesti. Statini snižavaju nivo LDL holesterola i triglicerida kod ljudi koji ih redovno piju, a uz to još i produžavaju život ljudima koji već imaju bolest koronarnih sudova. “Statini produžavaju život zato što snižavaju holesterol koji je odgovoran za kardiovaskularne bolesti” prosto klizi sa jezika, ali ova uzročno-posledična veza je pretpostavka, zasnovana na tri činjenice koje su možda samo tangencijalno povezane. Jer, postoji i alternativno objašnjenje: statini su (možda) inhibitori proteina koji imaju ulogu u fibrozi miokarda nakon srčanog udara, i smanjenje smrtnosti terapijom statinima (možda) ima više veze sa njihovom ulogom u remodelovanju srčanog mišića nakon povrede nego sa smanjenjem masnoća u krvi. Možda.

Neželjena dejstva dodatno komplikuju našu lepu priču, sve i da je smanjenje masnoća u krvi direktno korisno, a ne samo epifenomen nekog drugog mehanizma. Jer, statini mogu povećati nivo glukoze u krvi — kod veoma, veoma malog broja ljudi dovoljno da dobiju dijabetes tip 2 koji sam po sebi povećava rizik od kardiovaskularnih oboljenja. Ako je rizik od tih bolesti već bio nizak i pre uzimanja statina, kao što može biti kod zdravih žena nepušača koje su tek ušle u menopauzu, neto efekat terapije može biti negativan. Zbunjeni? I ja sam! Srećom nisam kardiolog ni endokrinolog, ali polako zalazim u godine kada ću i sam morati da brinem o tome ima li smisla da uzimam statine.3

Još bolji primer su lidokain i drugi antiaritmici, koji su pre dvadesetak godina bili ključni deo terapije akutnog infarkta miokarda, iliti srčanog udara. Čest uzrok smrti kod ljudi koji prežive ozbiljan infarkt je ventrikularna fibrilacija. Ako antiaritmici mogu da preduprede aritmije i smrtnost će biti manja, mislili su doktori stari i svakome preventivno davali lidokain… dok nekoliko randomiziranih kliničkih studija nije pokazalo da grupe lečene lidokainom mogu imati veću smrtnost od kontrolnih: lidokain sprečava jednu vrstu aritmija, ali izaziva mnoge druge od kojih su pacijenti umirali. Za pričanje dobre, kratke, i lako razumljive priče potrebno je izostaviti neke detalje, a neki od tih detalja mogu biti presudni za konačni ishod.

Ako tu ima neke lekcije to je ova: biologija i medicina su suviše komplikovane, sa previše nepoznatih nepoznati, da bismo se u donošenju odluka vodili nedopečenim pričama o mogućim mehanizmima dejstva. Sa druge strane, farmaceutske kuće obožavaju biouverljivost, jer skromne rezultate mogu prikriti uzbudljivim poluistinitim tvrdnjama.4 Ono što sigurno znamo o koristi i štetnosti neke intervencije znamo samo iz kliničkih studija, po mogućstvu randomiziranih i kontrolisanih.5 Ako ste lekar: pratite studije, ne dnevne novine ili putujuće farmaceutske trgovce. Ako ste pacijent, pitajte svog lekara o kliničkim studijama i njihovom sopstvenom iskustvu; ne prihvatajte priče o biouverljivosti.

Ovaj način gledanja na medicinu i nauku je bitniji nego ikad, jer je pričanje priča postalo oružje za širenje dezinformacija, nekada o delotvornosti hidroksihlorokvina i ivermektina, sada o štetnosti vakcina. Tekst sa hrvatskog Fejsbuka iz prethodnog linka, koji u trenutku kada ovo pišem ima 5.4 hiljada lajkova, 3.6 hiljada deljenja i hiljadu komentara, je tipičan primer mešavine istina, poluistina i laži spojenih dobrom dozom biouverljivih pretpostavki. Nije potrebno veliko poznavanje molekularne biologije ili imunologije da se ova priča izbuši kao rešeto, i kao takva je mnogo manje kvalitetna od većine priča o mehanizmima dejstva lekova. Ali to je u redu sa stanovišta onoga ko je širi, jer ni ciljna publika nije toliko probirljiva kao neki (na žalost, ne svi) lekari!

Tu je, valjda, i druga lekcija. Borite se protiv postupaka za koje znate da su loši čak i ako — naročito ako — ih koristi “vaša” strana. Nedopečene biouverljive priče je medicina ne samo tolerisala, već i slavila i nagrađivala Nobelovom nagradom. Kao mnoge druge greške, i ova je sa pandemijom došla na naplatu.


  1. Ovo je svakako čest scenario u Americi. Ne sećam se iz vremena stažiranja da su lekari u Srbiji previše pričali sa pacijentima o lekovima koje im propisuju, njihovoj svrsi i neželjenim dejstvima — osim onog prisnog i lakonskog “Ovo ti je za mast, baba” — ali pretpostavljam da i oni dobijaju pitanja od prijatelja i rodbine na koja moraju dati opširniji odgovor. 

  2. Tačnije, termin na engleskom je biological plausibility ili kraće bioplausibility. Pošto pretraga na srpskom nije dala nikakve rezultate pretpostavljam da niko sem mene nije tu stvar nazvao biouverljivost, ali neko mora da počne. 

  3. Cela debata o statinima je stara i nedovršena, ali sigurno je bar da ih ne treba stavljati u vodu za piće

  4. Selineksor je lek nedavno odobren u Americi za terapiju multiplog mijeloma i B-ćelijskog limfoma, uprkos mnogim neželjenim dejstvima i bez dokaza da produžava život ljudi koji ga uzimaju. U trenutku kada ovo pišem na zvaničnom sajtu tog leka velikim slovima piše (na engleskom) “Obnovite svojim pacijentima njihovu sopstvenu odbranu od raka. XPOVIO (zaštićeno ime) je prvi i jedini XPO1 inhibitor koji pomaže obnavljanju sopstvenih tumor-supresivnih mehanizama tela u borbi protiv multiplog mijeloma još u prvom relapsu”. Tu je i 46% povećanje jedne surogat mere kao klinički bitno dejstvo, ali ne spominju da je kontrolna grupa primila nestandardnu i nedovoljnu terapiju (v. komentar o detaljima kliničkih studija u sledećoj fusnoti). 

  5. Na žalost, nisu ni randomizirane kontrolisane studije savršene: đavo je u detaljima, a protokoli imaju dovoljno detalja koji svesno ili nesvesno mogu pogurati ishod ka željenom rezultatu. Srećom, ti detalji su obično javno dostupni (osim kad nisu). Svrha laboratorijskih istraživanja molekularnih mehanizama je u pronalaženju novih terapija i usavršavanju postojećih, ali ništa od onog što naučimo u laboratoriji ne može zameniti klinička ispitivanja. 


O greškama

Grešiti je ljudski”, počinje naslov sada već preko 20 godina starog izveštaja ameriškog Instituta za Medicinu koji je prvi došao do broja od 98.000 ljudi koji svake godine umre u Americi zbog lekarskih grešaka. Taj broj je besmislen, nedokaziv i zasnovan na pogrešnim pretpostavkama, i dugo sam se pitao kako su ozbiljni ljudi kakvi moraju biti članovi Instituta tako ozbiljnog imena mogli ozbiljno da iznesu takvu brojku u tako ozbiljnom tekstu.

Onda su došla reminisciranja o godišnjici početka pandemije i razgovori sa prijateljima i poznanicima o koristi od strogih zatvaranja. Tokom tih razgovora sam shvatio (u svojoj 37-oj godini, ali bolje ikad nego nikad) da nemamo svi istu definiciju greške, bar kada su u pitanju ljudski postupci. Naime, meni je logično bilo da se, kada pričamo o tome da li je odluka bila pogrešna ili ne, ocenjuje njena ex ante ispravnost. Ali to je teško pitanje za koje je potrebno analitičko razmišljanje o okolnostima u kojima se odluka donosi, informacijama dostupnim u trenutku donošenja odluke, mogućim ishodima i njihovoj verovatnoći. Kanjemanov i Tverskijev Sistem 1 teška pitanja menja lakšim — u ovom slučaju, koliko smo ex post zadovoljni konkretnim ishodom neke odluke? Takvim rezonovanjem, odluka čijim smo ishodom zadovoljni ne može biti pogrešna, a ispravna odluka ne može imati loš ishod: igranje ruskog ruleta je dobro dokle god pobeđujete, ali je roditelj koji skače u nabujalu reku da bi spasio dete pogrešio ako ih oboje odnese bujica.

Pošto gornje dve situacije imaju i dodatne etičko-moralne dileme, evo nekoliko kontrolisanih eksperimenata sa poznatim pravilima. Recimo da ste student psihologije koji želi da zaradi nešto para sa strane učešćem u ispitivanjima. Pred sobom imate tri tastera nakon čijeg pritiskanja možete dobiji $10, $10.000, ili blagi elektro-šok. Imate samo jedan pokušaj i ne znate šta koji taster radi. Uz to, učešće je potpuno potpuno dobrovoljno: niko vas ne tera da igrate. Nasumično birate srednji taster; kao nagradu dobijete malo statičkog elektriciteta (scenario 1). Da li ste napravili grešku? Ako pitate nekoga sa strane za mišljenje, da li će oni misliti da ste pogrešili? Šta biste oboje rekli da je umesto peckanja rezultat bio $10 (scenario 2)? Šta da su opcije bile $1.000, $100.000, i elektro-šok dovoljan da prekine rad srca, a da ste svojim izborom dobili najveću sumu (scenario 3)? I na kraju, šta da niste student psihologije već pobunjenički pilot zatvoren na Korusantu?1 Kao deo neke dementne stormtruperske igre možete, prisilnim izborom između troja vrata, dobiti dobru večeru, slobodu, ili laser u čelo. Na žalost, iza vrata koje ste izabrali stoji stražar sa blasterom: dobili ste (laserski) metak (scenario 4). Da li je u bilo kojoj od ovih situacija došlo do greške?

Ex post ocenjivanjem, scenario 1 je velika greška, scenario 2 nešto manja, scenario 3 nije nikakva, a 4 je katastrofalna. Ex ante, prve dve odluke su ispravne: zašto ne biste rizikovali blago peckanje ako možete nešto zaraditi? Sa druge strane, treća odluka je potpuno pogrešna za svakoga ko svoj život vrednuje više od $100.000, jer u takvoj igri ne treba učestvovati ako imate izbora.2 Sa druge strane, u četvrtom scenariju izbor je prisilan i odluke nema, pa se ne može ni diskutovati o njenoj ispravnosti — osim ako zatvoreniku neko sa strane nije došapnuo dodatne informacije o tome šta se krije iza kojih vrata.

Ali, ocenjivanje ovih scenarija ex ante je lako, jer smo veštački stvorili okolnosti, znamo koje su informacije dostupne učesnicima, i znamo ishode i njihovu verovatnoću. Životne odluke imaju nekoliko redova veličine više mogućih ishoda čija je verovatnoća često nepoznata; ocenjivanje nečije lične odluke je skoro pa nemoguće, jer nemamo potpun uvid u informacije koje su imali tokom odlučivanja. Ocenjivanje medicinskih odluka je nešto lakše — broj mogućih bolesti i stanja je ograničen, njihova učestalost je poznata, a informacije koje lekar ima su poznate ako znamo njihovu specijalnost i imamo uvid u karton pacijenta. I na kraju, ocenjivanje državnih odluka u konkretnoj situaciji pandemije kovida je vrlo lako, jer smo svi imali iste informacije, bili u istim okolnostima, i u isto vreme se suočavali se sa nečim potpuno nepoznatim. Ili, kako je indijski ekonomista Sandživ Sanijal lepo rekao u razgovoru sa Talebom:

Kad smo već kod Taleba, i on je imao par razmišljanja o ex ante i ex post greškama u kontekstu pandemije3:

A šta je sa Institutom za Medicinu i njihovom analizom? Prosto rečeno, njihova analiza je smeće, jer su svaki neželjeni ishod ex post nazvali lekarskom greškom. Infekcija centralne linije? Greška. Urinarna infekcija zbog foli katetera? Greška. Pacijent star 80 godina u delirijumu pao iz kreveta? Greška. Da se razumemo, svaka od ovih situacija mogla bi zaista da bude greška, ako je na primer prvom pacijentu centralna linija ostala u vratu nedelju dana duže nego što je trebalo, drugom nije ni trebao urinarni kateter, a treći upao u delirijum jer je stažista čuo par zvižduka na plućima i dao mu mega-dozu steroida da bi lečio nepostojeću hroničnu obstruktivnu bolest pluća.4 Ali postoji puno situacija u kojima su se ti pogrešni ishodi desili uprkos ex ante ispravnom odlučivanju, kada je centralna linija inficirana tokom urgentne intervencije kojom je pacijentu spašen život, kada bez urinarnog katetera pacijent sa neurogenom obstrukcijom ne bi ni mogao da mokri, kada bi alternativa padu iz kreveta bilo vezivanje svih udova za krevet ili davanje haldola koji istovremeno uspavljuje i ubrzava smrt.5

Rad koji ova analiza citira ispravno je napravio razliku između svih neželjenih dejstava i događaja i onih do kojih je došlo usled nemara, i procenio da je oko četvrtina posledica nemara. Izveštaj Instituta, sa druge strane, iako nominalno pravi razliku između ta dva pojma broj od oko 98.000 svih neželjenih događaja iz rada, koji je sam ekstrapolacija iz nasumičnog uzorka u kojem je bilo 1.133 neželjenih događaja i 280 grešaka — za koje opet postoji ograda da je bilo dosta neslaganja u tome šta je greška a šta ne, i da je bilo malo situacija u kojima su se svi istraživači složili da je nešto greška — predstavlja kao 98.000 greški. Put od 280 do 98.000 popločan je lošim pretpostavkama.


  1. Ili, hronološkim rasporedom: Jevrej u Aušvicu, Srbin u Jasenovcu, Bosanac u Omarskoj, Arapin u Gvantanamu, Ujgur u nekom od kampova u Sinđijangu kojem ćemo (kampu) tek saznati ime… 

  2. Ovde stupa na snagu razmatranje o posebnim okolnostima. Šta ako osoba ima neku prionsku bolest, bez ikakvih šansi za izlečenje? Šta ako su na kocki izgubili baš $100.000, čijim će neplaćanjem završiti na dnu reke? 

  3. Koje sam video tek nakon što sam počeo da pišem ovaj tekst, no dobro. 

  4. Ovo poslednje se zaista i desilo. 

  5. Mada, ako ćemo nešto od ova tri uvek nazivati greškom to je padanje, pod uslovom da uvek ima dovoljno medicinskog osoblja koji bi nadzirali pacijente koji su pod visokim rizikom. 


Kad nema dokaza

Mart 2020:

SZO: Maske trebaju samo bolesnima i zdravstvenim radnicima:

Direktor SZO za vanredne situacije Majkl Rajan navodi da nošenje maski za lice, u slučaju njihovog nepravilnog korištenja, može nanijeti više štete nego koristi.

Nema konkretnog dokaza koji bi ukazivao da masovno nošenje maski donosi bilo kakvu korist. Zapravo, postoje izvjesni dokazi koji nagovještavaju suprotno”, navodi Rajan, a prenosi Si-En-En.

Mart 2021:

Veći deo Evrope stopirao vakcinaciju oksfordskom vakcinom: I Španija prestaje da koristi “Astra zeneku” dve nedelje:

SZO: Do sada nema dokaza

Svetska zdravstvena organizacija (SZO) saopštila je danas da njen savetodavni odbor analizira izveštaje vezane za vakcinu AstraZeneka protiv kovid-19, ali da do sada nema dokaza da su neki zdravstveni incidenti prouzrokovani tom vakcinom.

  • Čim SZO stekne potpuni uvid u događaje, svoje nalaze i bilo kakve izmene trenutnih preporuka biće odmah saopštene javnosti - izjavio je portparol SZO Kristijan Lindmajer u odgovoru Rojtersu.

Nijedna ljudska tvorevina nije savršena, pa ni jezik. Uzmite gornji primer: dve osobe iz iste organizacije govore o nepostojanju dokaza u razmaku od godinu dana na skoro identičan način, ali je situacija između maski i vakcina različita na dva bitna načina.

Prvo, dokaza može da nema zato što ih nismo ni tražili, ili zato što jesmo ali ih nismo našli, sa gradacijom u intenzitetu potrage od “pitali smo ljude na ulici” do “obavili smo randomiziranu studiju”. Nije bilo konkretnih dokaza za nošenje maski u slučaju epidemije SARS-CoV-2 zato što je u martu 2020. bilo jako malo dokaza za bilo šta vezano za maske i viruse generalno, a naročito ne za SARS-CoV-2 koji se tek pojavio. To nije čudno: za mnogo (previše!) stvari koje još uvek radimo u medicini studija nema, a ako ih i ima obično su na malom uzorku i problematične metodologije. Ovo naročito važi za stare lekove, metode, postupke koji su dovoljno uvreženi i dovoljno jeftini da nikome ne bi ni palo na pamet da ih testira, a i da hoće teško da bi takvu studiju neko finansirao. Izjava da “za nešto nema dokaza” u tim situacijama je gora od beskorisne, jer je neko može pogrešno protumačiti kao dokaz za suprotnu tvrdnju (v. prvu izjavu SZO gore).

Uporedite ovo sa vakcinama, koje su 1) prošle randomizirane studije, i 2) do trenutka kada je počela panika oko AZ vakcine i krvnih ugrušaka već data milionima ljudi u Ujedinjenom Kraljevstvu, koje ima jedinstveni zdravstveni sistem sposoban da pronađi i slabašan signal blago povećanog rizika. Svaki kontraš na kugli zemaljskoj zna da nepostojanje dokaza nije dokaz o nepostojanju, ali nekoliko randomiziranih studija sa desetinama hiljada učesnika praćene davanjem doza milionima ljudi bez dokaza da postoje ozbiljna i česta neželjena dejstva koja bi poništila korist koju vakcinisanje pruža… pa, više od toga teško da bi bilo ko razuman mogao da traži.

Druga, bitnija ali manje očigledna razlika je stvar posledica. Hajde da postupimo prema preporukama SZO 2020. i ne nosimo maske (što mnogi u početku i jesu) a ispostavi se da SZO nije bila u pravu (kao što i nije): kolika je šteta? Pa, šteta je kao i u svakoj zaraznoj bolesti eksponencijalna, jer će svaki “promašaj” — osoba koja nije nosila masku i postala zaražena — povećati šansu da će drugi koji ne nose maske biti zaraženi. I eto eskplozivnog rasta broja zaraženih. Uporedite to sa ovogodišnjom izjavom SZO. Šteta u slučaju da SZO greši po pitanju bezbednosti vakcine je linearna: moj tromb, rak, treće oko ili sposobnost telekineze koje dobijem zbog vakcinacije neće povećati ničiji drugi rizik da ih dobiju, jer nijedno od tih stanja, koliko znam, nije zarazno. Ili, kao što je Taleb sažetije formulisao:

Za medicinu kažu da je i umetnost i nauka. Veliki deo umetnosti medicine je u mutnom području nedovoljnih dokaza i nepoznatih rizika. U slučaju maski dokazi nisu sjajni ali su rizici poznati i jasni. U slučaju vakcina dokaza ima više nego dovoljno, a rizici su ako ne baš potpuno definisani (jer tek sledi definisanje dugoročnih efekata, ako ih ima) onda bar linearni. Umetnost je to objasniti.


Brnjičari, globusari, ravnozemljaši i ostali borci na internet frontovima

Zadivljuje me bogatstvo srpskog jezika. Nakon “brnjičara” — kako oni koji se kategorički protive nošenju maski nazivaju one koji ih nose — pre par dana saznao sam za “globusare”, fantastičnu izvedenicu koju “ravnozemljaši” — predivne li složenice — koriste da opišu ostatak svog ravnog sveta. Lepe reči za ružnu stvarnost: srpski ratovi kultura žestoki su bar koliko i američki, sa kojima imaju previše dodirnih tačaka.

Američki ratovi kultura. Autor: Venkateš Rao

Posle svakog tvita koji zaliči na izveštaj sa fronta setim se ove mape američkih boljnih polja velikog internet mislioca Venkateša Raoa koja je pratila njegov sjajan tekst na tu temu. Da sam 15 godina mlađi i upućeniji u srpsku stvarnost probao bih da nacrtam neke druge zaraćene strane, sukobe i preklapanja: ravnozemljaši protiv globusara, brnjičari protiv slobodnih, lažni doktori protiv pravih, prvosrbijanci protiv drugosrbijanaca, narodnjaci protiv zabavnjaka, četnici protiv partizana, patriote protiv izdajnika, rodoljubi protiv patriota, krug dvojke protiv ostatka Srbije… Mogu i dalje da nabrajam — zabavno je i pomalo užasavajuće! — ali i ovih nekoliko primera dovoljno je svakome ko zna srpski da stvori svoju sliku i počne da pravi frontove i koalicije u svojoj glavi.

Sa tim mentalnim modelom treba prići drugom, bitnijem Venkatešovom eseju, o načinima borbe na društvenim mrežama, zbog kojeg sam značajno smanjio sopstveno učešće na bilo kojem medijumu koji dozvoljava interakciju. Jer, osobi koja društvenim mrežama pristupa uglavnom ili isključivo kao zaraćena strana u toj igri čak će i neutralne izjave i odgovori1 zaličiti na volej za ili protiv onoga za šta se zalažu i poziv za produženje sukoba.

Voleo bih da sa položaja moralne nadmoći napišem kako me ti sukobi ne interesuju, kako ih se užasavam, kako odbijam da u njima učestvujem. Naprotiv, kao i Venkateš mislim da je ovaj botovski Treći Svetski Rat najbolji mogući ishod i nadam se njegovom produžetku nauštrb onih fizičkih, dronovskih ili ljudskih. Moj prvi problem je vreme: dva visokocirkulišuća tvita dala su mi dovoljan uvid u to koliko vremena i pažnje oduzimaju obaveštenja, odgovori, komentari koji uz to idu — previše za mene. Drugi je moja sumnja da će se ovi ratovi, kao i mnogi pre njih, osvojiti ne frontalnim napadima već jačanjem sopstvenih pozicija: koga briga nosimo li maske ako smo svi vakcinisani. Prilično sam siguran da osnivači BioNTech-a nisu visili na Tviteru i Fejsbuku.

Plašim se, dakle, da će pobednici svakog od gorenavedenih srpskih sukoba biti ne oni koji najbolje osuju paljbu na vašoj omiljenoj društvenoj mreži, već oni koji najbolje ojačaju poziciju svoje strane u stvarnom svetu. Kako vi jačate svoju?


  1. Da li postoje zaista neutralne izjave i odgovori nekom drugom prilikom. 


Prirodno

U poslednjih par dana, dvoje ljudi čije pisanje redovno pratim iznelo je slične zablude po pitanju ishrane. Prvo, Mark Bitman, gastronom i kolumnista NYT, o ovoj meta-analizi koja kaže da organska hrana nije ništa hranljivija od konvencionalne:

How can something that reduces your exposure to pesticides and antibiotic-resistant bacteria not be “more nutritious” than food that doesn’t?

Because the study narrowly defines “nutritious” as containing more vitamins. Dr. Dena Bravata, the study’s senior author, conceded that there are other reasons why people opt for organic (the aforementioned pesticides and bacteria chief among them) but said that if the decision between buying organic or conventional food were based on nutrients, “there is not robust evidence to choose one or the other.” By which standard you can claim that, based on nutrients, Frosted Flakes are a better choice than an apple.

(via That Flawed Stanford Study - NYTimes.com)

Hana Kazanović a.k.a. Cyber Bosanka, o bosanskim ekvivalentima Frosted Flejksa:

U principu smatram da sve što je nastalo u laboratoriji nije zdravo za jelo, a posebno da nije preporučljivo za djecu koja rastu i razvijaju se. Slatkiš je zaista presladak (tu sam se složila sa Draganom nakon što sam ga probala) i ne obiluje zdravim sastojcima. Garantujem da svako od nas u kuhinji može napraviti puno zdraviji i ukusniji kolač za dijete, od prirodnih sastojaka.

(via Slatkiši koji se reklamiraju na sve strane najčešće i nisu baš zdravi. Kako djecu sačuvati od njih? | Cyber Bosanka - Hana Kazazović)

Oboje izgleda jako drže do prirodne i zdrave hrane—dva efemerna pojma koja u glavama ljudi obično idu ruku pod ruku i za koje će svako lako dati primere—spanać je i prirodan i zdrav, Tviks nije ni jedno od ta dva. Osim, naravno, za dijabetičara u hipoglikemijskoj krizi koji je na varfarinu zbog atrijalne fibrilacije—sav taj šećer u Tviksu će itekako pomoći, vitamin K u spanaću koji poništava dejstvo varfarina baš i neće. Ili, još jednostavnije: šta biste od ta dva preporučili nekome ko je gladan i alergičan na spanać. Pojam zdrave hrane je, kao i skoro sve drugo u medicini, potpuno relativan.

Pretpostavka je onda da većina ljudi pod pojmom “zdrava” podrazumeva hranu sa što više vitamina i minerala, a što manje kalorija i, naravno, bez stvari za koje se zna da izazivaju ili doprinose bolesti—pesticida, antibiotika, dokazanih kancerogena… Ono što je Bitmana pogodilo a što je stanfordka studija pokazala je da se po prvoj stavci, količini hranljivih materija, organska hrana ne razlikuje od konvencionalne. Ova druga, odsustvo štetnih materija, nije proveravana.

Iskaču dva pitanja: da li materije koje u laboratoriji date u mega-dozama mogu sa izazovu rak kod, recimo, pacova, smeju da se nađu u ljudskoj ishrani; i da li možemo biti 100% sigurni da su baš svi sastojci propisno ispitani? Za oba je ključno poverenje, u nauku uopšte koja kaže da je život sam po sebi kancerogen i da je sve pitanje količine i umerenosti pa daje maksimalno dozvoljene koncentracije; u proizvođače koji garantuju da je ono što je na etiketi zaista i u pakovanju; u državnu regulativu i konkretnu laboratoriju koja treba da ispita dati uzorak hrane na ispravnost. Nešto mi govori na to nije ono o čemu su Bitman i Sajber Bosanka prvenstveno mislili.

Biće da je ključ u onome prirodno. Prirodnost hrane je za većinu ljudi, pretpostavljam, njena blizina primarnom, neobrađenom obliku. Jednostavno je utvrditi da su voće, povrće i neobrađeno meso prirodni, a Snikers i Smoki ne. Naravno, u pitanju je kontinuum—Pringles čips je većini manje prirodan od Čipsija sa ukusom pice1, a ovaj opet manje prirodan od običnog slanog. Gde će neko datu hranu postaviti na taj kontinuum je, međutim, subjektivno i zavisi od njegove/njene upoznatosti za procesom prerade—pšenično brašno je nama verovatno prirodnije od tapioke, ali ne i nekome iz dubine Amazona.

Savremena prehrambena industrija i način na koji pripremaju hranu i obeležavaju sastojke dodatno udaljavaju kornisnika od primarnog izvora. EU je sa svojim “E brojevima” dodatno zakomplikovala stvar i dala novu zanimaciju teoretičarima zavere—svako zna za ljutu papriku, neko zna da je ljutina u njoj od kapseicina, ali šta je kog đavola E160c?

Šta onda kupovati? Možete se držati onog Polanovog: “Jedite hranu. Ne previše. Uglavnom biljke.” gde pod “hranom” podrazumeva nimalo ili minimalno procesuirane proizvode2, ali isključivo da biste sebi uštedeli vreme pri kupovini a ne kao garanciju prirodnosti3 i zdravlja. Neko može pratiti njegova pravila i završiti samo na nutrijensima-siromašnom krompiru i pirinču, dok dosta prerađene hrane na kojoj smo odrasli (Plazma keks) ne bi bilo obuhvaćeno iako sadrži sasvim dovoljno vitamina i minerala. Ova pravila su zgodna heuristika za brzo biranje (verovatno) dobre hrane sa minimalnim rizikom od izlaganja nepoznatim i/ili potencijalno štetnim materijama, ali nisu nikakva garancija zdravlja i kvaliteta. Jer i pored svih vaših najboljih namera, onaj skroz domaći kolač koji ste kod kuće napravili od organskog belog brašna, domaćih jaja, organskog bezmesnog mleka bez antibiotika i hormona rasta, i prirodnog šećera od trske sa male Fertrejd plantaže na Ekvadoru4 imaće jednaku nutricionističku (bez)vrednost kao Barni čokoladica5.


  1. Kad smo kod toga: šta je kog đavola ukus pice?! Različiti proizvođači stavljaju drugačije stvari, ali im je nešto zajedničko—preslano, sa naznakama paradajza i origana. 

  2. Dobro pravilo je ne više od pet izlistanih sastojaka na kutiji, ako uopšte morate da kupite nešto što dolazi u pakovanju. 

  3. Još jedna stvar sa tim “prirodnim”: gde smestiti med? Po čemu su to pčele specijalne da je ono što one naprave prirodno, a što naprave ljudi nije. Da li su mravinjaci i ptičja gnezda prirodne ili veštačke tvorevine? Da li su ljudi deo prirode ili ne, jer ako jesu onda su i sve stvari koje proizvedu—prirodne. 

  4. Ali, budimo realni, da li je vaša mama toliko vodila računa o sastojcima kad vam je pravila domaće galete. 

  5. Neko bi rekao: da, ali bar ne zadrži HFCS (ili u bosanskoj varijanti, izgleda, glukozo-fruktozni sirup). Ovo zaslužuje, i dobiće, poseban tekst, ali kome ide engleski može baciti pogled na ovaj odličan članak


Da li su medicinski kongresi prevaziđena stvar?

Za Srbiju ne znam1, ali ovde postaju sve manje bitni.

Za kontinuiranu edukaciju svaka pristojna zdravstvena ustanova održava nedeljna predavanja. Manje bolnice i privatne prakse šalju ljude na lokalne 2-3 časovne putujuće seminare u organizaciji strukovnih udruženja, ili se jednostavno uloguju na Medskejp.

Sad, informacije koje se tamo dobiju nisu uvek najsvežije. Donedavno, svako ko nije imao vremena i/ili para da izlista svih pet velikih časopisa—-znači svi—-imao je dve opcije: da ode na kongres, ili na “edukativni” ručak/večeru, oba finansijski podržana od strane farmaceutskih kuća. Kome nije do svega onog što veliki kongres podrazumeva, a što je Ivan naveo u svom blogu, bira besplatan ručak. Koji, naravno, nikako nije besplatan jer vam predstavnici Velike Farme dobrim delom serviraju, hm, poluistine. Čak i na dobro organizovanim pharma free kongresima postoje manje ili više dobronamerni istraživači željni da predstave preliminarne rezultate koji nikada neće biti objavljeni. Ili, kako je to rekao jedan pametan Grk2:

Large professional meetings, as they are currently run, may really be the best there is in modern medicine—as many sales departments of the pharmaceutical and biotechnology industry and most hotel managers would argue. However, if there is uncertainty and equipoise about the utility or lack thereof of medical congresses, it may be time to perform formal studies to assess what types of meetings or other methods for research dissemination and education work best in training excellent physicians, improving medical care, and controlling cost. The next step probably would be to randomize the first meeting.

(via JAMA Network | Are Medical Conferences Useful? And for Whom?)

Iskusniji od mene su još odavno dali svoje savete o tome kako biti u toku. Koje podkastove slušam već znate, blogove i tviter naloge ću uskoro izlistati, ali su prethodna dva linka i više nego dovoljni.


  1. Ivan misli da nisu. 

  2. Dr. Džon Joanidis. Preporuka za sve što je do sada objavio, naročito ovaj rad


Preventiva

Često se na klinici smejemo hirurzima koji nam rutinski šalju tridesetogodišnjake za pregled pred minimalno invazivnu operaciju. Po PS-u, za nekoga bez drugih većih zdravstvenih problema pregled bi se sastojao iz par pitanja (da li se zadišete kad hodate normalnom brzinom?) i nijedne laboratorijske analize ili druge dijagnostike. Na žalost, takvi pacijenti nam uvek donose spisak hirurgovih želja (hemija, krvna slika, ekg i analiza urina su minimum, a često upadne i rentgen grudnog koša). Mi prevrćemo očima, teška srca potpisujemo naloge, i smejemo se zatucanim hirurzima iza leđa.

A onda mi devojka od dvadeset i nešto godina dođe na rutinsku kontrolu. Poslednjih par decenija ti sistematski pregledi postali su pandan tehničkom pregledu auta. Ljudi sebe valjda zamišljaju kao automobile koji posle x godina ili y pređenih kilometara dođu kod lekara da im proveri hlađenje, zameni ulje, ako treba promeni gume ili ne daj bože pročačka nešto u motoru. Tako se na vreme otkriva rak, sprečava šlog, pronalazi srčana mana… Mi, u večitom strahu od tužbe, postavljamo gomilu besmislenih pitanja (jer je nekakvu glavobolju, gorušicu ili problem sa izlučivanjem neke od telesnih tečnosti imalo 99% ljudi starijih od 20), radimo bespotrebne analize (osnovna hemija, krvna slika, urin i lipidi su baterija od oko 20 testova), i kažemo im da dođu za godinu dve, da obnovimo gradivo. U najboljem slučaju malo ranije otkrijemo neku bolest koja bi se ionako ispoljila i naterala ih da dođu. U najgorem, traumiramo ljude i naručujemo još više testova zbog jednog abnormalnog rezultata. Znači, nismo ništa bolji od hirurga, a oni bar znaju i nešto konkretno da urade.

Klatno se polako vraća na stranu manje testova i proređenog skrininga. Mamogram se preporučuje između 50 i 60 godina, jer pre toga ima previše lažno pozitivnih rezultata koji žene samo traumiraju, sa zanemarljivim brojem spašenih godina života. Papa-Nikolau za rak grlića materice sada se ne radi pre 21. godine, PSA za detekciju raka prostate [možda i ne treba proveravati][2], dovoljno je jednom uraditi skrining za osteoporozu i verovatno možete biti mirni [sledećih 15 godina][3], a kolonoskopija posle 50. godine za pronalaženje kolorektalnog karcinoma vas [pokriva na 10][4].

  [2]: //www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsprca.htm
     [3]: //www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1107142
        [4]: //www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspscolo.htm

Ova tri skrining testa—za karcinom grlića materice, dojke i debelog creva—su jedini sa dokazanom vrednošću. Ako tome dodate jedan ultrazvuk abdomena svakom muškarcu starijem od 65 koji je ikada pušio, kaoskrining za aneurizmu aorte, i povremenu proveru glikemije i lipida kod starih, gojaznih i pušača, pokrili ste sve što se danas može proveriti. Spisak nije veliki i, osim za rak grlića materice, obuhvata isključivo one starije od 50. Sve ostalo treba tražiti samo ako su nečiji simptomi dovoljno izraženi da zbog njih moraju kod lekara.

Ovih nekoliko stvari je minimum minimuma koji bi čak i u Srbiji lako mogao da se ispuni. Naravno, isto kao što su bolja higijena i pravovremena vakcinacija učinili mnogo više za suzbijanje zaraznih bolesti od antibiotika, tako je i mnogo bolji način prevencije hroničnih nezaraznih bolesti normalna ishrana, fizička aktivnost i neizlaganje mutagenima. Ali to je već postalo opšte mesto koje u zemlji prasećih pečenja i cigarete posle fudbala ne vredi ni spominjati.

© Miloš Miljković. Napravljeno uz pomoć Pelican-a. Dizajn Giulio Fidente na github-u.