Index ¦ Arhiva ¦ Oznake ¦ RSS > Tag: bolnica

Lečenje u NIH-u

Jedna od mnogih stvari po kojima se NIH razlikuje od ostalih zdravstvenih ustanova je da pacijenti ne plaćaju ništa. Zdravstveno osiguranje nije potrebno, lekovi—od kojih mnogi koštaju $1.000 po dozi—se samo pokupe u apoteci, a ako živite daleko od Betezde platiće vam (domaći) let, voz, gorivo. Do pre 10-15 godina plaćali su i hotele, sada je tu samo dnevnica od $50.

I meni najzanimljivije—ne leče samo državljane. Štaviše, na nekim protokolima ima više legalnih i ilegalnih imigranata iz Centralne i Južne Amerike nego Amerikanaca. Ko god se pojavi na pragu instituta i ispunjava uslove za upis na studiju može da računa na američke poreske obveznike. A niko neće oterati nekoga ko je veoma bolestan ali ne ispunjava uslove, naročito ako standardnu terapiju ne može primiti kod kuće.

Zato svaki put kada čujem da se u Srbiji skuplja desetine i stotine hiljada evra da bi se neko poslao na lečenje u Italiju, Rusiju, ili Nemačku, pomislim na stvari koje se rade ovde i da li bi one pomogle. Ima ih previše za nabrajanje, tako da je najbolje otići na clinicaltrials.gov—sajt koji ima podatke o svim aktivnim studijama koje finansira NIH—i pogledati da li postoji nešto što se izvodi (ne samo finansira) ovde. Ono što sam video u poslednjih godinu dana, bez nekog reda:

  • aplastična anemija
  • srpasta anemija
  • B-ćelijski limfom
  • primarni CNS limfom
  • transplantacija koštane srži/stem ćelija za mijelodisplastični sindrom, akutne leukemije, limfome
  • Kapoši sarkom
  • hairy cell leukemija
  • hronična limfocitna leukemija
  • primarni efuzioni limfom
  • limfogranulocitoza
  • LGL leukemija
  • metastatski ili neresektabilni rak pankreasa
  • hepatocelularni karcinom
  • holangiokarcinom
  • metastatski rak debelog creva
  • metastatski rak jajnika
  • trostruko-negativni metastatski rak dojke
  • metastatski rak grlića materice
  • rak bešike
  • rak prostate rezistentan na hormonsku terapiju
  • metastatski rak pluća
  • mezoteliom pleure i/ili peritoneuma
  • timom
  • adrenokortikalni karcinom
  • metastatski melanom

Ovo ne uključuje pedijatrijska oboljenja, kojih ima još toliko. I ne uključuje bolesti koje sam video van Instituta, pošto vam u drugim akademskim centrima u Americi računi stižu iako ste na studiji.

U većini slučajeva se nekome iz Srbije sa metastatskim rakom ne bi isplatilo da prelazi okean kako bi primio eksperimentalnu terapiju čija se efikasnost još istražuje. Ali, treba se raspitati—mogu da zamislim situaciju u kojoj bi itekako vredelo.


Opasnosti vrebaju

Pacijent u ordinaciji ima pedesetak godina, izgleda mlađe. Oćelaveo od terapije, mada bih po konstituciji, odeći, i stavu—dva metra i mišićav, tri krsta i brojanica, vojnički i za dva decibila preglasan—pretpostavio da nikada nije imao bujne lokne.

Pričamo o ovom slučaju1.

- (Ja) mislim da seksualnih predatora, kidnapovanja, i zlostavljanja ima isto koliko i pre 20-30 godina, samo se sada mnogo više čuje o njima na TV-u pa roditelji misle da je rizik veći.

- Ma ne, kad sam ja bio mali nije ih bilo toliko. Sad ih je mnogo više, zbog Plejboja i ostalih gadosti.

- ?!

- O da, porno, strašna stvar, stvara perverznjake. Ne znam na šta će ta deca ličiti za 20 godina kad ih roditelji sad ne puštaju nigde. Prokleti Plejboj. Porno perverznjaci.

- OK… Alfa-fetoprotein i LDH su Vam normalni, izgleda da hemoterapija radi. Vidimo se za dva meseca, i uradite CT pre sledeće posete.

•••

Kukavica sam, priznajem.


  1. Skraćena verzija: Roditelji žele da sin i ćerka (10 i 6 godina) polako izgrade samostalnost. Šalju ih od kuće do prodavnice—put od kilometar i po koji prolazi kroz centar naselja i park. Prolaznik vidi dvoje dece bez pratnje i zove policiju (OK). Policija ih pita ko su i šta rade (OK). Klinci im objasne, ali nemaju papir koji inače nose sa sobom na kome je roditeljska dozvola. Policajci ih vraćaju nazad kući (OK), zatim zahtevaju pretres kuće, i zovu socijalne radnike (hmmm, ne…), koji od roditelja traže da potpišu da neće ostavljati decu same na ulici, uprkos tome što ne postoji ni jedan zakon koji to zabranjuje. Kada otac odbije, prete da će im uzeti decu (WTF). Nekoliko dana kasnije saznaju da su socijalni radnici išli u školu i tamo ispitivali decu o zlostavljanju u porodici (WTF⨉2). 


Moj prvi dan na poslu

Između spremanja Stepova i iscrpljujućih unutrašnjih monologa o smislu USMLE-a, univerzuma, i svega ostalog, različite tehnike vizualizacije konačnog ishoda mogu vam pomoći da savladavate unutrašnji otpor prema uspehu.

Vizualizujte ovo: veliki metalni čekić koji vam ritmički razbija lobanju u komadiće—-frontalna kost na jednu stranu, zigomatična na drugu, gle, delići sive materije lete ka plafonu; sumo rvač koji vitla tim čekićem dok vam sedi na leđima koristi svoju drugu, slobodnu ruku da vas golica ispod pazuha, dok na raskrvavljeno uvo šapuće stihove Bodlera—-na latinskom; kolega čiji je čekić stoji pored vas i preti da će vas tužiti ako mu odmah—-Odmah!—-ne vratite isti; a vama se piški.

Dakle, moj prvi dan.

Hteo sam da dođem bar jedan sat pre početka smene, ali sam se izgubio, lutao bolnicom, i jedva stigao na vreme. Poneo sam mantil, ali ne i stetoskop. Čekalo me je devetoro pacijenata koje je trebalo da upoznam, pregledam, dokumentujem, itd. za nepunih sat i po. Bili su raštrkani na tri zgrade i četiri sprata, skoro svi na kontaktnoj izolaciji1.

Od tih devetoro, najduži boravak imala je pacijentkinja sa već trideset i nešto dana bolničkog staža. Za dodatnih dvadeset koliko sam je ja pratio, završila je na dijalizi, dobila manji infarkt, dva stenta, masivni šlog, i napustila bolnicu sa balom na bradi i cevčicom u stomaku. Diktiranje njene otpusne liste trajalo je dva sata.

Desetog pacijenta primio sam istog dana oko četiri popodne. Bio je mršav, žut, sa transplantiranom jetrom koja otkazuje i ženom koja radi u bolnici. Skoro dve nedelje ležao je u sobi 6012—-da, još uvek pamtim broj—-da bi sâm kraj života proveo u hospisu. Ovo tada nisam znao: ako ste u bolnici, dve stvari koje vam nikako ne trebaju su loša jetra i rodbinske veze. Još nešto što nisam znao: šta je kog đavola hospis?

Dan koji je počeo u 5:30 ujutru završio se nešto posle 11 uveče. Do odlaska kući počeo sam da mrzim: pejdžere, kontaktnu izolaciju, kompjuterski sistem, papirnu dokumentaciju. Zavoleo sam: …

Ništa. Prvog, a ni sledećeg, ni onog posle. Doručak je bio u 5 ujutru, večera u 10, ručak sam preskakao. Vikend je bio dan za pranje veša, kupovinu hrane, i spavanje. Srećom, samo prvih par nedelja.

U jednom trenutku—negde oko 4. jula, kada se zbog praznika smanjio broj pacijenata—shvatio sam da imam vremena za kafu pre vizite2, pa i za podnevna predavanja uz—-besplatan!—-ručak. Počeo sam da pronalazim prečice između spratova, naučio da nikada ne treba koristiti lift. Na trogodišnjoj specijalizaciji, dve-tri nedelje za upoznavanje sistema i nije tako mnogo. Ne bi bilo ni dva-tri meseca.

Zato, ne dozvolite da vas spremanje USMLE-a previše potrese. Najgore tek sledi.


  1. U vreme kad sam ja bio student—-ne znam da li je tako i sada—-neki hirurzi su zaboravljali da operu ruke i navuku sterilne rukavice pre postavljanja centralne linije. Gel-odora-rukavice pre ulaska u svaku sobu bio je kulturološki šok sa jedne strane, gubljenje dragocenih sekundi sa druge. 

  2. Vizita = “rounds”, možda, valjda. I da, “imati vremena za kafu” znači 5 minuta za kupovinu kafe za poneti, ne pola sata-sat za divanjenje uz cigarete. 


Da li bih sve ponovo?

Da li si zadovoljan Amerikom? Da li bi sve ponovo?

Ovakva pitanja mi često stižu na mejl. Kratki odgovor je—da, apsolutno.

Naravno, odlaskom nisam rešio sva životna pitanja, već sam jedan skup problema zamenio drugim. Ne moram da razmišljam iz koje stranke je šef odeljenja na kome volontiram a iz koje direktor bolnice, i u kakvim su odnosima; da li će me pacijenti gledati popreko jer su lekari po definiciji ili korumpirani ili nesposobni1; da li ću sa 30 godina još uvek biti na grbači roditelja, i kako odgajati sopstvenu decu u Srbiji 2013-te?

Umesto toga, trošim vreme i novac na polaganje milion testova za licenciranje2 i razgovore za subspecijalizaciju3; pacijenti me gledaju popreko jer su lekari po definiciji bezobrazno bogati; slobodnog vremena nemam puno, jer mi prosečan radni dan traje 12 sati a skoro svaki vikend trošim na manijakalno Skajpovanje sa prijateljima i porodicom4. Po onome što sam čuo od prijatelja, pretpostavljam da bih negde u Zapadnoj Evropi u zamenu za slobodnije vikende i blizinu Srbije dobio zatvorenost prema imigrantima i ograničena mogućnost za napredovanje5, za mene još i uz gubitak vremena na učenje još jednog stranog jezika. Sve ima svoje.

Stručni i lični izazovi ostaju: praćenje literature, pregovaranje sa pacijentima, veš mašina koja zbog koje misteriozno iskače osigurač u različitim delovima ciklusa, a savršeno radi kad dođe majstor… Ali, lepo je baviti se tim stvarima bez stalnog straha da će se država urušiti oko vas. Dodatni bonus u Americi je što je većina ljudi ili zadovoljna svojim poslom ili aktivno traži bolji, što je mnogo bolja atmosfera za život i rad od stalnog slušanja jadikovki—često potpuno opravdanih—o teškom životu ljudi oko vas.

A roditelji? Dovedite ih kod sebe gde god da ste, i čim budete mogli. Srbija nije zemlja za starce.


  1. Jer ko je sposoban ume to i da naplati. 

  2. Da, USMLE je samo početak. 

  3. Srećom sam zbog porodične situacije bio ograničen na lokalne programe. Kolege su prosečno trošile $3-4.000 za prijavu, prevoz i smeštaj. 

  4. Ostatak ode na jurcanje za Dorom. 

  5. Ovde sam bez ikakvog prethodnog radnog iskustva završio specijalizaciju iz interne u bolnici u kojoj sam sad glavni specijalizant, a od 1. jula počinjem subspecijalizaciju iz hematologije/onkologije na NCI/NIH. Šta je NCI najbolje se vidi po adresi njihovog sajta: cancer.gov


Sneg

Živi smo, i zdravi. Suvi, nezavejani.

Juče je izgledalo kao da će biti šest metara snega, i da ćemo po drugi put u šest meseci ostati zatvoreni u bolnici zbog lošeg vremena. Tačnije, tako se činilo svakome ko je gledao TV, kao jedan od naših šefova koji je na posao došao u 3 ujutru da bi stigao pre mećave. Sledeća četiri sata nakon toga proveo je u čišćenju kancelarije, a nakon posla je uredno otišao kući kolima kao i svi ostali.

Bolnica je pretila da će proglasiti još jedan code yellow—-naredbu svim zaposlenima u bolnici da ne izlaze, i svima koji tek treba da dođu na posao da sačekaju da prevoz dođe po njih. Otkazali su kliniku i nastavu za studente. Rekli su nam da ponesemo zalihe za slučaj da moramo da prenoćimo.

Na kraju se nije desilo ništa. Sneg je padao par sati pa se otopio kao da ga nije ni bilo, nije se čuo code yellow, a vreme danas je pravo prolećno. Tako da, bez brige.


Zadovoljan pacijent je mrtav pacijent

Američko zdravstvo opsednuto je anketiranjem svojih korisnika. Nakon svake posete urgentnom centru ili hospitalizacije, pacijentima na kućnu adresu stiže povelika anketa (pdf) sa preko 20 pitanja—-od toga koliko im je često sestra praznila nošu i govorila koje im lekove tačno daje, do ocene opšteg kvaliteta bolnice, od 0 do 10. Bilo bi simpatično da od oktobra ove godine nije postalo direktno vezanu za količinu novca koje Medicaire isplaćuje bolnici za datu uslugu—-bolnice sa zadovoljnijim pacijentima dobijaju više para.

Šta je tu loše? Pre nekoliko meseci, a dosta godina nakon što je doneta odluka o povezivanju zadovoljstva i isplate, pokazalo se da su više ocene povezane sa većim brojem hospitalizacija, većim troškovima zdravstvene nege i propisanih lekova, i—-eto ti ga sad—-povećanom smrtnošću. Zadovoljni pacijenti su oni koji dobijaju narkotike svaki put kad ih zatraže1, uspeju da izdiktiraju svojim lekarima kod koga da ih upute i koje sve procedure da izvedu da bi se eliminisala sumnja za postojanje svake moguće bolesti i stanja koje im je Dr. Gugl izlistao.

Elem, videh da je danas pušten u rad inspirativno nazvan sajt Kakav je doktor?. Liči na par američkih uzora, sa dodatnim naglaskom na korupciju—-pretpostavljam da je USAID zbog toga odlučio da bude jedan od sponzora.

Mislim da je ceo koncept gubljenje vremena. Ideja je plemenita, izvedba sasvim korektna, ali glavni korisnici zdravstvenog sistema u Srbiji nisu baš strastveni korisnici Interneta. Pretpostavljam da bi uz ogromnu medijsku kampanju koja bi bila nešto više od priloga u 28. minutu Dnevnika par deka i baka moglo da pita unuke da ocene njihovu finu doktorku u domu zdravlja, ali teško da bi to mogao biti dovoljan uzorak. Sve i da svako oceni svog izabranog lekara2, područje koje domovi zdravlja obuhvataju obično je dovoljno malo da se u zajednici već zna ko je kakav. O specijalistima se manje zna jer pokrivaju veće područje, ali pacijenti već imaju dovoljno problema da dobiju uput za ustanovu koju žele—-izbor specijaliste je za većinu mislena imenica.

Čak i ovde, gde je uz pristojno osiguranje sasvim moguće ići direktno izabranom specijalisti bez ikakvog uputa, i gde se na Internetu ocenjuju svi, od stolara do gradonačelnika, pitanje ovakvo direktnog i otvorenog ocenjivanja lekara je kontroverzna tema. Izgleda da je situacija slična i u Nemačkoj. Na žalost ili sreću, mislim da u Srbiji ima još manje šansi da zaživi.

Ostaje mogućnost prijave korupcije kao jedina upotrebljiva funkcija sajta. Pozdravljam, podržavam, i nadam se da će biti u širokoj upotrebi. Bez sarkazma.


  1. Više o pritisku na lekare da propisuju narkotike zavisnicima u ovom sjajnom NEJM članku 

  2. /lekarku 


Prirodno

U poslednjih par dana, dvoje ljudi čije pisanje redovno pratim iznelo je slične zablude po pitanju ishrane. Prvo, Mark Bitman, gastronom i kolumnista NYT, o ovoj meta-analizi koja kaže da organska hrana nije ništa hranljivija od konvencionalne:

How can something that reduces your exposure to pesticides and antibiotic-resistant bacteria not be “more nutritious” than food that doesn’t?

Because the study narrowly defines “nutritious” as containing more vitamins. Dr. Dena Bravata, the study’s senior author, conceded that there are other reasons why people opt for organic (the aforementioned pesticides and bacteria chief among them) but said that if the decision between buying organic or conventional food were based on nutrients, “there is not robust evidence to choose one or the other.” By which standard you can claim that, based on nutrients, Frosted Flakes are a better choice than an apple.

(via That Flawed Stanford Study - NYTimes.com)

Hana Kazanović a.k.a. Cyber Bosanka, o bosanskim ekvivalentima Frosted Flejksa:

U principu smatram da sve što je nastalo u laboratoriji nije zdravo za jelo, a posebno da nije preporučljivo za djecu koja rastu i razvijaju se. Slatkiš je zaista presladak (tu sam se složila sa Draganom nakon što sam ga probala) i ne obiluje zdravim sastojcima. Garantujem da svako od nas u kuhinji može napraviti puno zdraviji i ukusniji kolač za dijete, od prirodnih sastojaka.

(via Slatkiši koji se reklamiraju na sve strane najčešće i nisu baš zdravi. Kako djecu sačuvati od njih? | Cyber Bosanka - Hana Kazazović)

Oboje izgleda jako drže do prirodne i zdrave hrane—dva efemerna pojma koja u glavama ljudi obično idu ruku pod ruku i za koje će svako lako dati primere—spanać je i prirodan i zdrav, Tviks nije ni jedno od ta dva. Osim, naravno, za dijabetičara u hipoglikemijskoj krizi koji je na varfarinu zbog atrijalne fibrilacije—sav taj šećer u Tviksu će itekako pomoći, vitamin K u spanaću koji poništava dejstvo varfarina baš i neće. Ili, još jednostavnije: šta biste od ta dva preporučili nekome ko je gladan i alergičan na spanać. Pojam zdrave hrane je, kao i skoro sve drugo u medicini, potpuno relativan.

Pretpostavka je onda da većina ljudi pod pojmom “zdrava” podrazumeva hranu sa što više vitamina i minerala, a što manje kalorija i, naravno, bez stvari za koje se zna da izazivaju ili doprinose bolesti—pesticida, antibiotika, dokazanih kancerogena… Ono što je Bitmana pogodilo a što je stanfordka studija pokazala je da se po prvoj stavci, količini hranljivih materija, organska hrana ne razlikuje od konvencionalne. Ova druga, odsustvo štetnih materija, nije proveravana.

Iskaču dva pitanja: da li materije koje u laboratoriji date u mega-dozama mogu sa izazovu rak kod, recimo, pacova, smeju da se nađu u ljudskoj ishrani; i da li možemo biti 100% sigurni da su baš svi sastojci propisno ispitani? Za oba je ključno poverenje, u nauku uopšte koja kaže da je život sam po sebi kancerogen i da je sve pitanje količine i umerenosti pa daje maksimalno dozvoljene koncentracije; u proizvođače koji garantuju da je ono što je na etiketi zaista i u pakovanju; u državnu regulativu i konkretnu laboratoriju koja treba da ispita dati uzorak hrane na ispravnost. Nešto mi govori na to nije ono o čemu su Bitman i Sajber Bosanka prvenstveno mislili.

Biće da je ključ u onome prirodno. Prirodnost hrane je za većinu ljudi, pretpostavljam, njena blizina primarnom, neobrađenom obliku. Jednostavno je utvrditi da su voće, povrće i neobrađeno meso prirodni, a Snikers i Smoki ne. Naravno, u pitanju je kontinuum—Pringles čips je većini manje prirodan od Čipsija sa ukusom pice1, a ovaj opet manje prirodan od običnog slanog. Gde će neko datu hranu postaviti na taj kontinuum je, međutim, subjektivno i zavisi od njegove/njene upoznatosti za procesom prerade—pšenično brašno je nama verovatno prirodnije od tapioke, ali ne i nekome iz dubine Amazona.

Savremena prehrambena industrija i način na koji pripremaju hranu i obeležavaju sastojke dodatno udaljavaju kornisnika od primarnog izvora. EU je sa svojim “E brojevima” dodatno zakomplikovala stvar i dala novu zanimaciju teoretičarima zavere—svako zna za ljutu papriku, neko zna da je ljutina u njoj od kapseicina, ali šta je kog đavola E160c?

Šta onda kupovati? Možete se držati onog Polanovog: “Jedite hranu. Ne previše. Uglavnom biljke.” gde pod “hranom” podrazumeva nimalo ili minimalno procesuirane proizvode2, ali isključivo da biste sebi uštedeli vreme pri kupovini a ne kao garanciju prirodnosti3 i zdravlja. Neko može pratiti njegova pravila i završiti samo na nutrijensima-siromašnom krompiru i pirinču, dok dosta prerađene hrane na kojoj smo odrasli (Plazma keks) ne bi bilo obuhvaćeno iako sadrži sasvim dovoljno vitamina i minerala. Ova pravila su zgodna heuristika za brzo biranje (verovatno) dobre hrane sa minimalnim rizikom od izlaganja nepoznatim i/ili potencijalno štetnim materijama, ali nisu nikakva garancija zdravlja i kvaliteta. Jer i pored svih vaših najboljih namera, onaj skroz domaći kolač koji ste kod kuće napravili od organskog belog brašna, domaćih jaja, organskog bezmesnog mleka bez antibiotika i hormona rasta, i prirodnog šećera od trske sa male Fertrejd plantaže na Ekvadoru4 imaće jednaku nutricionističku (bez)vrednost kao Barni čokoladica5.


  1. Kad smo kod toga: šta je kog đavola ukus pice?! Različiti proizvođači stavljaju drugačije stvari, ali im je nešto zajedničko—preslano, sa naznakama paradajza i origana. 

  2. Dobro pravilo je ne više od pet izlistanih sastojaka na kutiji, ako uopšte morate da kupite nešto što dolazi u pakovanju. 

  3. Još jedna stvar sa tim “prirodnim”: gde smestiti med? Po čemu su to pčele specijalne da je ono što one naprave prirodno, a što naprave ljudi nije. Da li su mravinjaci i ptičja gnezda prirodne ili veštačke tvorevine? Da li su ljudi deo prirode ili ne, jer ako jesu onda su i sve stvari koje proizvedu—prirodne. 

  4. Ali, budimo realni, da li je vaša mama toliko vodila računa o sastojcima kad vam je pravila domaće galete. 

  5. Neko bi rekao: da, ali bar ne zadrži HFCS (ili u bosanskoj varijanti, izgleda, glukozo-fruktozni sirup). Ovo zaslužuje, i dobiće, poseban tekst, ali kome ide engleski može baciti pogled na ovaj odličan članak


Da li su medicinski kongresi prevaziđena stvar?

Za Srbiju ne znam1, ali ovde postaju sve manje bitni.

Za kontinuiranu edukaciju svaka pristojna zdravstvena ustanova održava nedeljna predavanja. Manje bolnice i privatne prakse šalju ljude na lokalne 2-3 časovne putujuće seminare u organizaciji strukovnih udruženja, ili se jednostavno uloguju na Medskejp.

Sad, informacije koje se tamo dobiju nisu uvek najsvežije. Donedavno, svako ko nije imao vremena i/ili para da izlista svih pet velikih časopisa—-znači svi—-imao je dve opcije: da ode na kongres, ili na “edukativni” ručak/večeru, oba finansijski podržana od strane farmaceutskih kuća. Kome nije do svega onog što veliki kongres podrazumeva, a što je Ivan naveo u svom blogu, bira besplatan ručak. Koji, naravno, nikako nije besplatan jer vam predstavnici Velike Farme dobrim delom serviraju, hm, poluistine. Čak i na dobro organizovanim pharma free kongresima postoje manje ili više dobronamerni istraživači željni da predstave preliminarne rezultate koji nikada neće biti objavljeni. Ili, kako je to rekao jedan pametan Grk2:

Large professional meetings, as they are currently run, may really be the best there is in modern medicine—as many sales departments of the pharmaceutical and biotechnology industry and most hotel managers would argue. However, if there is uncertainty and equipoise about the utility or lack thereof of medical congresses, it may be time to perform formal studies to assess what types of meetings or other methods for research dissemination and education work best in training excellent physicians, improving medical care, and controlling cost. The next step probably would be to randomize the first meeting.

(via JAMA Network | Are Medical Conferences Useful? And for Whom?)

Iskusniji od mene su još odavno dali svoje savete o tome kako biti u toku. Koje podkastove slušam već znate, blogove i tviter naloge ću uskoro izlistati, ali su prethodna dva linka i više nego dovoljni.


  1. Ivan misli da nisu. 

  2. Dr. Džon Joanidis. Preporuka za sve što je do sada objavio, naročito ovaj rad


Koliko su američki lekari zadovoljni svojim poslom?

Izgleda, ne previše:

We found that 60% said they would retire today if given the opportunity. What was worrisome is that this is up from 45% in 2008,” Walker says. “We also know from the survey that we disaggregated it into certain categories, 47% of physicians under 40 said they would retire today if given the opportunity.”

(via HealthLeaders Media)

Compared with a probability-based sample of 3442 working US adults, physicians were more likely to have symptoms of burnout (37.9% vs 27.8%) and to be dissatisfied with work-life balance (40.2% vs 23.2%) (P < .001 for both). Highest level of education completed also related to burnout in a pooled multivariate analysis adjusted for age, sex, relationship status, and hours worked per week.

(via Archives of Internal Medicine | Burnout and Satisfaction With Work-Life Balance Among US Physicians Relative to the General US Population)

Prvi članak je komentar na ovu anketu (pdf) preko 13.000 lekara. Deo o zadovoljstvu i moralu počinje na 18. strani. Najzanimljivije stavke:

  • 58% svoj moral ocenjuje kao donekle ili vrlo negativan; 80% ih misli da su im kolege takve.
  • Pre četiri godine, 73% bi ponovo izabrali istu profesiju; ove godine—-66%.
  • Doduše, 42% bi medicinu preporučili svojoj ili deci prijatelja—-2% više nego 2008.
  • Meni najbliže srcu: 60% lekara bi odmah u penziju, da mogu; 2008. to je htelo 45%.
  • Kad se rezultati podele prema uzrastu i polu, najveći pesimisti bili su muškarci stariji od 40.

Najčešće navedeni negativan faktor bio je strah od tužbi koji tera na defanzivnu medicinu. U top pet bili su još problemi sa naplatom i državnom regulativom1, ludačko radno vreme, i nemedicinska papirologija—-triplet koji se svodi na jedan suštinski problem: da biste od državnog osiguranja2 dobili bilo kakvu nadoknadu morati popuniti gomilu formulara, ili sami, ili nekoga da platite. U svakom slučaju, duže ste na poslu.

Ništa od ovog me previše ne dotiče, kao ni bilo koga ko je još uvek na specijalizaciji. Naplatom se ne bavimo, o tužbama ne razmišljamo pošto su za nas još uvek odgovorni nadređeni, a sa radnim vremenom znate koliko je sati kad je skraćenje na 80 sati nedeljno od pre 7-8 godina bilo dočekano sa oduševljenjem. Kad se školovanje završi, najmanje zadovoljni biće oni koji su (sub)specijalizaciju birali prvenstveno prema očekivanim prihodima—-uglavnom Amerikanci sa ogromnim dugovima koje treba vratiti. Na stranu ono da treba stvarno voleti svoj posao ako se isti sastoji iz 50 rektalnih tušea na dan—-tarifa za svaku proceduru se menja svakih par godina, a ne određuju je lekari već osiguravajuće kuće. Ako vam je poslovna strategija to da odradite bar tri kateteriazacije dnevno da biste ostali u crnom, pa vam Medicare svojim novim cenovnikom smanji prihod za trećinu, počećete da stavljate stentove i tamo gde ne treba.

Zašto su žene i omladina zadovoljniji, ili pre—-manje nezadovoljni? Pretpostavljam zato što više njih radi sa skraćenim radnim vremenom, na smenu, i za drugog3, što sve jako podseća na—-specijalizaciju (osim onog dela o skraćenom radnom vremenu). Ono što bih ja hteo—-onkologija u nekoj univerzitetskoj bolnici—-je baš to, sa dodatnim bonusom da vreme mogu da podelim između klinike i laboratorije. Istina, za značajno manje para, ali bože moj. Bitna razlika između nezadovoljnih, razočaranih, o-samoubistvu-razmišljajućih starijih doktora i ostalih je mesto koje novčana kompenzacija ima na listi prioriteta.

A tu je uvek i Novi Zeland.


  1. Sa dva kraja: ko zarađuje na procedurama misli da nije plaćen dovoljno, ko ne radi procedure žali se što ne može da naplati onih 45 minuta provedenih u ubeđivanju morbidno gojaznog dijabetičara koji se oporavlja od šloga da prestane da puši; i jedni i drugi bi se sa osiguravajućim kućama najradije obračunali u stilu Tajlera Durdena

  2. Nasuprot široko rasprostranjenim zabludama, ovo postoji i bez toga bi devet desetina bolnica, uključujući moju, moglo samo da stavi katanac na vrata. Pogledati Medicare i Medicaid na Vikipediji. 

  3. Uglavnom bolnicu. Ovo se u Evropi obično podrazumeva, ali je ovde relativno nov koncept pošto je donedavno većina lekara bila samostalna ili radila u malim grupama, i vodila računa o pacijentima gde god oni bili—-u ordinaciji, kod kuće ili primljeni u bolnicu. Dobro za kontinuitet, ne tako dobro za vaš privatan život ako imate par jako bolesnih pacijenata. 


Intenzivno

Za dva dana će mi se završiti poslednja rotacija na intenzivnoj za ovu (školsku) godinu. Radi se oko 80 sati nedeljno, dežurstva od 28 sati su svaki treći dan, osim poslednje nedelje kada imam sedam uzastopnih 13-časovnih noćnih, pacijenti nam dolaze na ili jako blizu samrti, i često se pitamo da li ih je dokrajčila bolest ili neka naša intervencija, jer im jako malo treba da krenu—-ili nastave—-u pogrešnom smeru…

…i opet bih pre prošao kroz sve to nego da odradim još jedan mesec opšte medicine1. Nema trčanja sa sprata na sprat, nema sestara kojima pet puta moramo da ponovimo šta hoćemo od jutarnjih analiza da bi nas u tri ujutru opet pitali da li smo baš sigurni, nema pacijenata kojima je glavni cilj boravka da vide koliko tačno narkotika mogu da iskamče od neiskusnih stažera. Trči se samo za kodove2, ne više od dva-tri puta nedeljno, sestre uzimaju i više krvi nego što nam treba, a pacijenti su intubirani, sedirani ili toliko zahvalni što su živi da nemaju nikakvih žalbi.

To bar misli većina stažista. Ono što se u stvari dešava je ljudska tendencija da prosečan nivo neprijatnosti u određenom vremenskom periodu vidi kao srednju vrednost najveće i poslednje neprijatnosti, a ne kao površinu ispod krive3. Pošto prosečno iskustvo na intenzivnoj u poređenju sa odeljenjem izgleda ovako:

Ovde će jednoga dana stajati stari grafikon

nije teško razumeti zašto se ljudima ono što je u proseku mnogo bolnije sviđa više od rotacije sa par jako loših iskustava koju završavate pod pritiskom diktiranja zaostalih otpusnih listi i uputstava za sledećeg stažistu. Kada retroaktivno pokušamo sebi da objasnimo tu diskrepancu, dolazimo do listi kakva je ona u par pasusa iznad, koja izostavlja činjenicu da ste za tih mesec dana intenzivne svoj van-bolnički život sveli na jedno pranje veša, dva-tri odlaska po namirnice i jedan izlazak na kafu sa jednako iscrpljenim sapatnikom iz druge bolnice (pozdrav Vuku).

Kako god. U sredu uveče mi je poslednje noćno dežurstvo. U četvrtak se šišam.


  1. a.k.a. Hotel Sinaj 

  2. kod nas je samo dežurna ICU ekipa obavezna da prisustvuje, mada obično moramo da rasterujemo ljude 

  3. ovo je detaljno obrađeno u Thinking, Fast and Slow 

© Miloš Miljković. Napravljeno uz pomoć Pelican-a. Dizajn Giulio Fidente na github-u.