Index ¦ Arhiva ¦ Oznake ¦ RSS

Ne, dostarlimab nije čudesni lek protiv raka koji može da izleči svakoga

Svakih par godina, priča o o revolucionarnoj novoj studiji koja je pronašla lek protiv raka počne da kruži svim svetskim medijima, pa i srpskim. Pre četiri godine to je bila priča sa Stanforda koja je dobre rezultate na miševima predstavila kao nekakvo epohalno otkriće. To je bio tipičan primer nenamernog širenja zdravstvenih dezinformacija kao posledica lošeg prevoda i nepoznavanja konteksta. Najnovija priča je malo drugačija.

Ove nedelje, na red za neopravdano veličanje došao je dostarlimab. Verovatno ga ne znate po imenu, jer ga je Njujork Tajms stavio tek u dvanaesti pasus članka koji je celu priču započeo,1 ali možda ste čuli da je neki lek neočekivano izlečio svih 18 pacijenata koji su ga primili.

Ove tri reči naglašavam jer nijedna nije tačna, a sve tri su se pojavile u originalnom članku, “neočekivano” čak i u naslovu, i sve tri su doprinele neopravdanom širenju entuzijazma u srpskim medijima i na društvenim mrežama.

Da počnem unazad: novinarka Njujork Tajmsa se poziva na naučni rad objavljen istog dana kada i njen članak u NEJM-u, bez sumnje najprestižnijem časopisu za klinička istraživanja. Rad opisuje 12 pacijenata (kakvih, videćemo dole) koji su praćeni bar 6 meseci, i za koje se može sa nekom sigurnošću tvrditi da su u remisiji. 18 pacijenata je do sada primilo lek, ali se podaci objavljeni u NEJM-u ne mogu primeniti na dodatnih 6, za čiju remisiju moramo verovati novinarki i njenim sagovornicima na reč, ali ne i recenzentima NEJM-a.

Drugi problem je “izlečenje”. Onkolozi ne vole tako lako da potežu tu reč, što iz sujeverja što iz činjenice da mnogi karcinomi — hormon receptor-pozitivan karcinom dojke je najčešći primer — mogu da se vrate decenijama nakon prividnog izlečenja. Sa samo 6 meseci pračenja o izlečenju se nikako ne može govoriti. Doduše, Tajms u tome nije eklatantan: govori se o “obliterisanju” tumora, “izvanrednim” i rezultatima “bez presedana”, i daju ogradu da se za reč “lek” ipak mora sačekati. Ali, srpski mediji su shvatili poruku: izlečenje je u naslovu.

Ali moj najveći problem sa ovim člankom je ono što jeste u naslovu: “neočekivano”. Dostarlimab pripada grupi lekova koji se nazivaju inhibitori imunih kontrolnih punktova (ICI)2 od kojih su najpoznatiji ipilimumab, pembrolizumab i nivolumab (ili: ipi, pembro i nivo). Naučnici koji su razvili ipi, prvi ICI odobren za lečenje raka, su pre četiri godine podelili Nobelovu nagradu za medicinu. Ipak, pembro i nivo su mnogo češće korišćeni, i u Americi su odobreni su za lečenje preko 30 različitih onkoloških indikacija, uključujući za sve uznapredovale karcinome koje karakteriše deficijentna popravka DNK missmatch repair mehanizmom (dMMR tumori).3 Takvih je oko 15% kolorektalnih karcinoma, i oko 4% svih tumora, i već znamo da su ICI jako dobri u terapiji takve bolesti, uključujući oko 40% “dugotrajnih remisija” (eufemizam za izlečenje koji koristimo iz gore navedenih razloga).

Studija sa dostarlimabom je rađena da bi se ispitalo da li davanje ICI u ranijoj fazi bolesti, pre nego što metastazira ili postane neoperabilna, može poštedeti pacijente operacije. Zato je bila ograničena na rektalni karcinom: deo terapije lokalizovanog rektalnog karcinoma je hirurgija nakon koje pacijenti završe sa kolostomom, otvorom na abdomenu kroz koji se u plastičnu kesu prazni sadržaj debelog creva. Jasno je zašto bi za pacijente bilo jako dobro da izbegnu ovakav ishod.

I gle čuda: pacijenti su zaista odlično odgovorili na terapiju. Svih 12 (ili 18, svejedno) je imalo potpunu remisiju i izbeglo hirurgiju i kolostomu. To je sjajno, ali ne i neočekivano! Za početak, sa tako malim brojem pacijenata nije mala šansa da će na lek koji kod teže bolesti daje dobre rezultate baš svi imati potpunu remisiju. Zatim, pacijenti u ovoj studiji, za razliku od nekih sa uznapredovalom bolešću, nisu pre imali hemoterapiju koja može da suprimira imunitet i smanji šansu da će ICI funkcionisati. I na kraju, možda dostarlimab jeste “jači” od ostalih iz klase (mada se prema minimalnim ili nikakvim neželjenim dejstvima to ne bi reklo).4

To je za mali broj pacijenata sa novodijagnostikovanim lokalizovanim dMMR rektalnim karcinomom zaista sjajno, ali po broju epiteta koje sam morao da stavim ispred reči “karcinom” možete videti da je ipak u pitanju mali broj ljudi. Studija je sjajna i — kao što sam već napisao — sve čestitke istraživačima koji su na njoj radili, proizvođaču dostrailumaba, i ponajviše pacijentima koji će možda izbeći kolostomu zahvaljujući ovom leku, ali treba obuzdati entuzijazam.

P.S. Treba napomenuti da je centar u kome je rađena studija, Memorial Sloan Kettering, baš u Njujorku, čija je najpoznatija lokalna novina upravo Tajms. Pitaću se naglas da li bi Tajms objavio članak istog dana kada i NEJM, i u istom senzacionalističkom tonu, da je u pitanju bio MD Anderson (Hjuston, Teksas), ili neka od Harvardovih bolnica (Boston, Masačusets). Globalno je lokalno.


  1. Istina, Njujork Tajms ima smešno kratke pasuse od kojih se neki sastoje od jedne jedine rečenice, ali opet… 

  2. Od “immune checkpoint inhibitors”. 

  3. Bez namere da ulazim u previše tehničkih detalja, mutacije koje dovode do dMMR statusa mogu biti samo u tumoru (somatske) ili u celom organizmu (bilo nasledne ili posledica nove mutacije u toku začetka), kada dovode do predispozicije ka dobijanju različitih tumora poznate kao Linč sindrom. Ne bih ovo ni spominjao da ne ukazuje na još jednu grešku u Tajms članku, koji priča o jednoj jedinoj mutaciji koju su pacijenti na studiji imali. Ali u poređenju sa drugim, ova greška je tako mala da jedva da zavređuje i ovu fusnotu. 

  4. Što ipak nije najverovatniji razlog zašto je u studiji korišćen on, a ne pembro ili nivo. Dostarilmab je tek nedavno odobren u Americi i to za jednu jedinu indikaciju, rak endometrijuma. Zato je proizvođač (GSK) imao više podsticaja od drugih da ustupi lek na korišćenje u nezavisnim kliničkim ispitivanjima, verovatno i uz finansijski podsticaj. Pembro i nivo imaju dovoljno veliku tržište da njihovi proizvođači ne moraju da se bakću malim nezavisnim studijama poput ove. 

© Miloš Miljković. Napravljeno uz pomoć Pelican-a. Dizajn Giulio Fidente na github-u.